Тема наукової праці з Нейрохірургії Гемангіоми

Міністерство освіти

Академія після дипломної освітиШупіка

Кафедра нейрохірургії

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ РАДОМАНОВА

 На правах рукопису автора

Наукова праця

На здобуття наукового ступеня

Доктора фвлософії

Аспірант

ХУ ХАО

ДАНИЛОВА ІНЕСА ВІТАЛІЇВНА

Верибопластика.Сучасна методика хірургічного лікування Агресивних проникаючих Гемангіом.Модель малоінвазивного хірургічного втручання .

Огляд літератури.

 На сьгодні гемангіоми - це доброякісні пухлини, що походять з ендотеліальних клітин, що утворюють внутрішній шар судин нашого тіла. Структурно вони складаються з рожево-фіолетових просторів, наповнених кров’ю. Гемангіоми діляться на дві групи як капілярні та кавернозні. У капілярних гемангіомах місця, заповнені кров’ю, невеликі, а зовнішнім виглядом більше схожі на полуницю. Більшість капілярних гемангіом виникають при народженні, вони швидко ростуть у перші 1-2 роки, а потім 90% спонтанно зникають до віку 2-3 років. Тому у немовлят з капілярною гемангіомою слід почекати щонайменше 3, перш ніж проводити будь-яке лікування.

Як відомо ,у кавернозних гемангіомах порожнини, заповнені кров’ю, більші, і в цих порожнинах дуже повільний потік венозної крові. Кавернозні гемангіоми також називають венозними вадами розвитку. На відміну від капілярних гемангіом, вони не зникають від своїх, навіть з віком. Кавернозні гемангіоми можна побачити по всьому тілу, але найчастіше вони розташовані в печінці, кістках хребта та кінцівок Кавернозні гемангіоми можуть викликати деякі скарги залежно від їх розташування. У печінці вони можуть викликати біль і рідко кровотечу. У хребті вони можуть викликати біль, іноді послаблювати хребет і спричиняти переломи. Кавернозні гемангіоми на руці та нозі представлені найчастіше з болем та набряком.

椎体成形术。侵袭性穿透性血管瘤的现代外科手术治疗方法。微创手术模型。

文献评论。

 如今，血管瘤是一种良性肿瘤，起源于形成人体血管内层的内皮细胞。从结构上讲，它们由充满血液的粉红紫色空间组成。血管瘤是多余的簇状血管，通常发生在儿童中。在毛细血管血管瘤中，充满血液的区域很小，看起来更像草莓。大多数毛细血管血管瘤发生在出生时，它们在最初的1-2年迅速生长，然后90％自发消失。

治疗血管瘤的经典方法是手术。手术治疗非常简单，适用于某些类型的血管瘤。然而，很难耐受外科手术，特别是对于脊柱血管瘤。在这些地区，如果可能，应首选非手术治疗。手和脚的海绵状血管瘤有时会很深，肌肉或很大。在这种血管瘤中，手术也很困难，如果可能的话，应首选其他治疗方法。

Класичним методом лікування гемангіоми є хірургічна операція. Хірургічне лікування досить просте і підходить при деяких типах гемангіом. Однак операція особливо гемангіомах хребта дуже тяжко  переноситься. У цих регіонах слід віддавати перевагу нехірургічним методам лікування, коли це можливо. Кавернозні гемангіоми на руці і нозі іноді можуть бути глибокими, розташованими в м’язах і великими. У таких гемангіомах хірургічне втручання також є складним, і, якщо це можливо, слід віддавати перевагу іншим методам лікування. Нехірургічне лікування поширених типів кавернозних гемангіом включає:

a. Хемоемболізація:

б.Черезшкірна абляція:

Черезшкірна абляція - це руйнування пухлини в нашому тілі шляхом її нагрівання або заморожування спеціальними голками або подачі високого електричного струму в короткі імпульси. Кращим методом черезшкірної абляції при гемангіомах є "нагрівальні" процедури, такі як мікрохвильові, лазерні та радіочастотні, а також "заморожування", такі як кріоабляція.

Гемангіоми хребта:

Хребет - це область, де часто розташовуються гемангіоми. Гемангіома хребта може включати один або кілька хребців. Вони повільно ростуть і послаблюють кісткову структуру хребта. В результаті у хребця може розвинутися здавлювання, перелом та біль. Рідко вони можуть рости до задньої частини хребців і стискати спинний мозок і викликати проблеми, що призводять до паралічу .Гемангіоми хребта лікують, якщо вони викликають такі проблеми, як колапс і біль, або якщо спостерігається значне ослаблення кістки. У деяких випадках емболізацію можна проводити через живлячі артерії. У деяких випадках голку можна підкласти зі шкіри безпосередньо в гемангіому під керівництвом КТ, або вводять препарат, який руйнує гемангіому (склеротерапія), або спеціальний цемент вводять у гемангіому для зміцнення хребця та запобігання колапсу.

Актуальність

Проведено аналіз лікування 83 хворих з 1950 по 2001 У 37 хворих виконані оперативні втручання (в 34 відкриті втручання, в 1 комбінація трансвазального емболізації і відкритого втручання, в 2 чрескожная вертебропластика кістковим цементом). Серед хворих, яким виконані відкриті втручання, у 2 хворих використаний транслюмінальну доступ, у інших задній доступ. У 2 хворих операція закінчена інструментації хребта, у 6 проведена інтраопераційна вертебропластика протакрілом або кістковим цементом. У 29 хворих застосовано опромінення, в 17 медикаментозне лікування, спостереження. Оперативне втручання у 1 хворого закінчилося декомпресією мозку, у 22 частковимвидалення гемангіом,у 5 субтотальним, у 8-тотальним видаленням або облітерацією гемангіоми. Безпосередньо після втручання у 14 хворих змін не було, у 18 констатовано регрес неврологічної симптоматики, у 3 значний регрес. Віддалений період відзначений у 16 ​​оперованих хворих. Вибір методу лікування повинен залежати від ступеня агресивності гемангіоми і компресії мозку. Віддалені результати багато в чому залежать від радикальності оперативного втручання.

В останні роки удосконалюються і отримують більш широке поширення методи обстеження хребетного стовпа (МРТ, СКТ, остеосцінтіграфія, денситометрія та ін.).

Гемангіома хребта - поширена судинна пухлина кісткової системи. Згідно з даними ВООЗ, патологія присутня у кожного 10 жителя Землі. Хвороба часто прогресує у жінок у віці до 40 років, частота виявлення проблеми у чоловіків - нижче. Довгий час процес протікає безсимптомно, болю і інші ознаки проявляються в запущених випадках. Пухлинний процес не має схильності до малігнізації, тому рішення про доцільність хірургічного втручання приймають Індивідуально.

Гемангіома хребта зустрічається у 10-11,5% населення. В цілому захворювання зустрічається в 1,5-2% випадках із загальної маси доброякісних новоутворень скелета. Не має схильності до переродження в злоякісне. Такі випадки є винятковими, складають не більше 1% від загальної маси.

Найчастіше зустрічається гемангіома грудного відділу позвоночнікав області 6 хребця. Поразки крижового і шийного відділу виявляють рідко. Освіти часто знаходяться межах одного хребця.У сучасній класифікації розрізняють 4 види гемангіом, різних за гістологічною структурою:

капілярні - утворені переплетенням капілярів, шари поділяються прошарком фіброзних і жирових тканин;рецематозние - включають великі вени і артерії;

кавернозні - складаються з прошарків сполучної тканини, покритої ендотелієм, включають багато порожнин з різними розмірами і формою;

змішані - поєднують у собі особливості, властиві для гемангіом всіх перерахованих типів.

Розрізняють агресивне і неагресивна перебіг захворювання. Для першого випадку, характерно стрімке збільшення розмірів новоутворення, поява виражених симптомів. Неагресивні мають сприятливий перебіг. Зростання пухлини не простежується. .

Основна причина утворення гемангіоми хребта - спадкова схильність. Цей фактор підтверджують відомості статистики. Ризик розвитку пухлини для людини зростає при виявленні патології у його близьких родичів. Імовірність прогресу посилюється при отриманні травм хребта і при гіпоксії тканин.

Хвороба у жінок часто прогресує у віці до 40 років. Частота виявлення патології порівнюється з чоловіками після досягнення клімактеричного віку. Медики пов'язують

це зі стабілізацією гормонального фону і зниженням рівня естрогенів в крові.

гемангіома хребта.

Симптоми пухлинного процесу залежать від габаритів і розміщення пухлини по відношенню до тіла хребця. Тривалий період захворювання протікає в прихованій формі, не провокуючи виникнення клінічної картини. Виявляється патологія випадково, при проведенні обстеження після отримання травм або за іншими показниками.На ранньому етапі розвитку патології проявляється больовий синдром. Сама біль - слабка, з'являється періодично. Її інтенсивність збільшується в міру зростання гемангіоми, в кінці вона стає нестерпним. Небезпечні новоутворення розміром більше 1 см в діаметрі. Вони провокують не тільки біль.

Запідозрити проблему на ранньому етапі розвитку допомагає біль, що виникає в нічний час або посилюється після фізичних навантажень. Вона повинна локалізуватися в області ураженого хребця. Не виключено оніміння, парези і паралічі ураженої зони.

Для діагностики патології використовують такі методи:

рентгенологічне дослідження в декількох проекціях;Комп'ютерна томографія;

Магнітно-резонансна томографія.

Атипова гемангіома хребця також підтверджується при використанні даних методів. Рентген дозволяє встановити пухлина хребта, але для постановки діагнозу його недостатньо.

При агресивному перебігу ознаки гемангіоми хребта проявляються яскраво. Не виключено поява серйозних ускладнень, до переліку яких відносять:

компресійні переломи тіла хребців;

здавлювання спинного мозку і його корінців;

парези та параліч;

порушення функцій органів тазової області.

Попередити розвиток пухлинного процесу в осіб, що мають спадкову схильність практично неможливо. Знизити ймовірність патології допомагає спокійний спосіб життя з відмовою від надмірної фізичної активності, важливо уникати травм.

Метод лікування гемангіоми хребта визначається в залежності від форми процесу, розташування новоутворення, стану і віку пацієнта. У сучасній клінічній практиці використовують такі методи лікування гемангіоми хребта.

 Основна мета - зупинити харчування гемангіоми і стримати її зростання.

Черезшкірна пункційна вертебропластика. В пухлина вводять кістковий цемент. Судини і каверни стискаються і руйнуються. Порожнина заповнюється міцним матеріалом, що забезпечує цілісність хребця. Ця малоінвазивна практика визнана найбезпечнішою. Пацієнти можуть повернутися до звичного життя через кілька діб після впливу. Болі, властиві для патології зникають відразу.

Перший опис гемангіоми тіла хребця відноситься до 1867 року. Р. Вірхов представив виявлену на секції судинну пухлину, яку і назвав гемангіомою. Після того, як в практичній медицині почали застосовувати промені Рентгена, з'явилася можливість прижиттєвої діагностики гемангіом хребта. Е. Перман в 1926 році вперше виклав рентгенологічну семіотику гемангіом тіл хребців, а 3 роки по тому П. Бейлі і П. Бьюзи описали більш детальну і детальну рентгенологічну картину захворювання. Разом з тим спостереження свідчили, що в одних випадках гемангіоми не викликають клінічної симптоматики і виявляються випадково.

Кардинальним чином вирішити проблему ранньої діагностики гемангіом хребта дозволило лише впровадження в медичну практику методу комп'ютерної, а дещо пізніше - магнітно-резонансної томографії. Завдяки цьому група французьких радіологів під керівництвом Д. Ларедо опублікувала фундаментальні роботи по діагностиці гемангіом. Вся піраміда сучасних знань і підходів до діагностики та лікування гемангіом ґрунтується саме на цьому дослідженні. Було доведено, що неагресивні гемангіоми не потребують будь-яких лікувальних дій, а агресивні повинні стати предметом динамічного спостереження і певної хірургічної тактики.

Патогенез. Відповідно до сучасних уявлень, розвиток гемангіом відбувається наступним чином: структура судинної стінки деяких хребців врожденно неповноцінна, тому мікротравми або підвищене навантаження на уражений хребець призводить до періодичних крововиливів. Вилилася кров активує функцію остеокластів, що руйнують кісткову структуру хребця. Чи включаються два механізми: по-перше, тромбоз як механізм зупинки кровотечі з ураженої судини (при патоморфологічної дослідженні тіла ураженого хребця виявляється велика кількість тромбів); по-друге, реканализация.

Епідеміологія. Таким чином, гемангіоми - це доброякісні, медленнорастущие судинні пухлини. Хребетний стовп є місцем улюбленої локалізації кісткових гемангіом. Дослідження різних авторів свідчать про те, що гемангіоми тіл хребців зустрічаються в популяції у 1,5-11% населення. Однозначно частіше страждають жінки, у дітей гемангіоми виявляються вкрай рідко. Пік захворюваності припадає на друге-третє десятиліття життя. Пухлина збільшується з віком, після травм, активізація пухлинного процесу може відбуватися в третьому триместрі вагітності. Найбільш часто уражається грудний відділ хребта (76%).Шийний і крижово-куприкова сегменти уражаються вкрай рідко. Як правило, страждає один хребець, однак можуть виявлятися і багаторівневі локалізації (гемангиоматоз спостерігається в 10-15,5%).

Класифікація. Гемангіоми можуть вражати різні структури хребця. Залежно від топографічного розташування виділяють наступні типи гемангіом:

1-й тип - поразка всього хребця;

2-й тип - ураження тільки тіла хребця;

3-й тип - ізольоване ураження заднього півкільця;

4-й тип - ураження тіла хребця і частково заднього півкільця;

5-й тип - епідуральна локалізація пухлини.

 Численні морфологічні дослідження дозволили розділити гемангіоми тіл хребців в залежності від гістологічної структури:

а) на капілярні - складаються з тонкостінних капілярів, що вистилають одношаровим плоским епітелієм і розділених стромальной тканиною з явищами підвищеної мітотичної активності і анаплазии;

б) кавернозні - складаються з розширених кровоносних судин, що вистилають одношаровим плоским епітелієм, з ділянками пророслої стромальной тканини, в якій явища мітозу і анаплазии дуже рідкісні. Інтенсивність кровотоку в такий гемангіома вище, ніж в капілярної;

в) змішані - мають ознаки як капілярної, так і кавернозної гемангіоми.

Однак в 3-4% випадків гемангіоми хребетного стовпа проявляють себе агресивно, супроводжуються розвитком клінічної симптоматики, компресійними переломами, здавленням спинного мозку. До сих пір не існує морфологічних і імунологічних критеріїв, що дозволяють провести диференціальну діагностику обох типів гемангіом. Тому діагностика агресивних і неагресивних гемангіом ґрунтується переважно на радіологічних даних.

Агресивні гемангіоми. Е. Педаченко та С. Кущаєв запропонували такі критерії агресивності гемангіом: збільшення обсягу пухлини при спостереженні в динаміці, розташування пухлини на рівні Тh3-Тh9 хребців, поширення пухлини на корені дуг, відростки хребців, зміна структурної цілісності і розвиток компресійного перелому, наявність екстравертебральних компонента пухлини, МР-спектроскопическое співвідношення вода / ліпіди з переважанням вмісту води. Фактором, що визначає наявність больового синдрому і компресію спинного мозку при цих пухлинах, є «баллонізація» тіла хребця з роздратуванням періостальних рецепторів і багато иннервирована задньої поздовжньої зв'язки. Коли ж присутні епідуральний мягкотканное компонент, компресійний перелом, епідуральна гематома, то до вищезгаданих причин додаються ирритация корінців спинного мозку і міелопатіческіе синдроми.

Алкоголізація: метод, запропонований у 1994 р., - введення в гемангиому 96% етилового спирту. За задумом авторів, повинен був сприяти склерозированию пухлини. Однак через кілька місяців у пацієнтів розвивався остеонекроз з компресійним переломом, в ряді випадків зі здавленням спинного мозку. Це змусило вдатися до відкритого втручання з використанням стабілізуючих систем. Емболізація N-бутіловим ціанакриловий клеєм (ендовазальной), широко застосовується в нейрохірургії при лікуванні артеріовенозних мальформацій головного та спинного мозку, не знайшла широкого застосування через високу технічну складність.

Подібні операції супроводжуються масивною крововтратою. Іншим суттєвим недоліком відкритих втручань є дестабілізація хребетно-рухового сегмента.

Пункційна вертебропластика. Перелом в тактиці лікування агресивних гемангіом стався, коли французькі нейрохірург П. Галібер і нейрорадіологія Х. Дерамон розробили і застосували на практиці методику пункційної вертебропластики. Суть методики полягає в пункції тіла ураженого хребця з подальшим введенням рентгенконтрастного кісткового цементу. .

Клінічні приклади з досвіду нашого відділення (Київська міська  клінічна лікарня швидклї допомоги м. Києва нейрохірург аспірант Ху.Хао 2018рік). Пацієнт Б., 45років, сільський житель. Кілька місяців страждав прогресуючими болями в спині, погано купирующимися нестероїдними протизапальними препаратами. Місцевий невролог, з огляду на терапевтичну резистентність больового синдрому, рекомендувала пацієнтові дообстеження. При проведенні МРТ виявлено гемангіома тіла L4 хребця з розвитком компресійного перелому. Проведена позавогнищевий транспедикулярної фіксація і вертебропластика L4 через канюлірованний шуруп. Виписаний на 12-й день після операції. Больовий синдром повністю регресував. Якість життя на преморбидном рівні.

Пацієнтка В, 22 років, лікар. За 3 місяці до госпіталізації на тлі посилення болів в грудопоперекового відділі відчула слабкість і оніміння в ногах, зазначила дисфункцію тазових органів. За порадою колег-неврологів звернулася в нашу клініку. При МРТ і КТ-дослідженні виявлена ​​гемангіома Тh12 хребця з розвитком компресійного перелому, здавленням спинного мозку. У неврологічному статусі: нижній парапарез, гіпалгезія з рівня L2-L3 дерматомов по проводниковому типу, сечовипускання з напруженням, виражений больовий вертебральний корінцевий синдром, погано купірується наркотичними аналгетиками. Проведена операція: пункційна вертебропластика Тн12 з декомпрессивной Ламінектомій синдром, погано купірується наркотичними аналгетиками. Проведена операція: пункційна вертебропластика Тн12 з декомпрессивной Ламінектомій. Больовий синдром і тазові порушення регресували. Виписана на 20-у добу після операції. Протягом 1-го місяця розв'язалися чутливі і рухові розлади.

Висновки. Провести поділ гемангіом на агресивні і неагресивні за даними рентгенографії до розвитку компресійного перелому, як правило, неможливо. Виходячи з цього, виявлені у яку курує пацієнта гемангіоми вимагають дообстеження. Комп'ютерна та магнітно-резонансна томографії є ​​оптимальними методами, доповнюючи один одного. Якщо гемангіома має ознаки агресивності, то вона в переважній більшості випадків і обумовлює левову частку больового синдрому. Вичікувальна тактика в цій ситуації неприпустима. Такі пацієнти повинні направлятися в профільне нейрохірургічне установа для визначення термінів і обсягу оперативного втручання.

В цьому випадку виявлена ​​пухлина вимагає динамічного спостереження: контрольна КТ або МРТ один раз в 12-16 місяців. Підхід до лікування вертеброгенних або дискогенних больових синдромів залишається таким: комплексна терапія, що включає НПЗЗ, вазоактивні препарати, нейротропні вітаміни, акупунктура, прийоми мануальної терапії, фізіофункціонального лікування, хондропротектори. Тільки спільна, вдумлива і колегіальна робота неврологів, нейрохірургів та радіологів допоможе домогтися коректної та ефективної курації даної категорії пацієнтів

ВИСНОВОК

1. Завдяки сучасним методикам обстеження гемангіоми хребта виявляються частіше.

2. Поділ гемангіом хребта на агресивні і неагресивні проводітсяпреімущественно за радіологічними даними.

3. Неагресивні гемангіоми вимагають динамічного спостереження, до агресивних застосовується хірургічна тактика.

4. Методом вибору для лікування агресивних гемангіом хребта є пункційна вертебропластика рентгенконтрастний кістковим цементом.

Список літератури

 1. Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Пункционная вертебропластика. — Киев: А.Л.Д., 2005. — С. 173-229.

2. Шевелев И.Н., Тиссен Т.П., Мышкин О.А. Методика транскутанной транспедикулярной вертебропластики при гемангиомах тел позвонков // Современные малоинвазивные технологии: Материалы 6-го международного симпозиума (19–21 мая 2001 года, Санкт-Петербург). — СПб., 2001 — С. 356-356.

3. Bekoff Stephen M., Mathis John M., Jasper Louis E., Deramond H. The biomechanics of vertebroplasthy // SPINE, Volume 26, Number 14. — Lippincott Williams and Wilkins, Inc, 2001. — Р. 1537-1541.

4. Laredo J.D., Reizine D., Bard M., Merland J.J. Vertebral hemangiomas: radiologic evaluation // Radiology. — 1986. — Vol. 161. — Р. 183-189