Акт обстеження житлово - побутових умов неповнолітньої дитини

АКТ ОБСТЕЖЕННЯ

житлово-побутових умов проживання здобувача освіти

____________________________________________________________________________________________

(ПІБ здобувача освіти, дата народження)

__________________________________________________________________________________________

(назва закладу освіти)

від «_____»     _________ р.

що проживає за адресою:_____________________________________________

Ми, комісія у складі:

1. __________________________________________;
2. __________________________________________;
3. __________________________________________;

Комісія у складі класного керівника та членів батьківського комітету, вчителя відвідала дитину на дому провела обстеження умов життя та виховання дітей  склала даний акт про те, що було обстежено житлово-побутові умови проживання здобувача освіти.

у зв’язку з ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(вказати причину)

У результаті обстеження було встановлено:

Дитина проживає разом із: __________________________________________________________________

(вказати всіх членів родини (ПІБ, ступінь родинних стосунків, рік народження, де працюють, навчаються) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Висновки комісії: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Члени комісії:

1. ____________________________________        

(посада, ПІБ, підпис)

2. ____________________________________        

3. ____________________________________       

     «___» ______________2021р.

Акт складений у присутності свідків сусідів, які мешкають за адресою:_________________________________________________________________

(________________________________________________________)

         (ПІБ)                                                              (підпис)

Батьки ознайомлені з даним актом: __________________________________________

                                                                  (ПІБ)                                                  (підпис)