|
Нами, ___________________________________________________________________________
(прізвища, імена, по батькові, посада осіб, які проводили обстеження умов проживання)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
на підставі (заява громадян, доручення органу опіки та піклування)_______________________
_________________________________________________________________________________з метою__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________проведено обстеження умов проживання: _________________________________________________________________________________
(область /місто/, район, село, вулиця, будинок, квартира)
_________________________________________________________________________________
Житло розміщене на _____ поверсі _____ поверхового будинку, складається з _______ кімнат:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Житло загальною площею ______ кв.м, житлова-_____кв.м, належить на праві приватної власності (або є неприватизованим) __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Умови проживання ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Для виховання та розвитку дитини створено такі умови: ________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
За цією адресою проживають і мають постійне місце реєстрації:
________________________________________________________________________________;
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний ступінь зв'язку)
________________________________________________________________________________;
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний ступінь зв'язку)
________________________________________________________________________________;
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний ступінь зв'язку)
________________________________________________________________________________;
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний ступінь зв'язку)
________________________________________________________________________________;
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний ступінь зв'язку)
________________________________________________________________________________;
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний ступінь зв'язку)
Стосунки, традиції сім'ї _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Результат бесіди і ставлення членів сім'ї до рішення прийняти на виховання дитину _________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Члени комісії:
|
