АКТ обстеження умов проживання

Нами, ___________________________________________________________________________
              (прізвища, імена, по батькові, посада осіб, які проводили обстеження умов проживання)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

на підставі (заява громадян, доручення органу опіки та піклування)_______________________

_________________________________________________________________________________з метою__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________проведено обстеження умов проживання: _________________________________________________________________________________

           (область /місто/, район, село, вулиця, будинок, квартира)
_________________________________________________________________________________                                                

Житло розміщене на _____ поверсі _____ поверхового будинку, складається з _______ кімнат:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Житло загальною площею ______ кв.м, житлова-_____кв.м, належить на праві приватної власності (або є неприватизованим) __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Умови проживання ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Для виховання та розвитку дитини створено такі умови: ________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

За цією адресою проживають і мають постійне місце реєстрації:
________________________________________________________________________________;
                                           (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний ступінь зв'язку)
________________________________________________________________________________;
                                          (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний ступінь зв'язку)
________________________________________________________________________________;
                                           (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний ступінь зв'язку)
________________________________________________________________________________;
                                          (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний ступінь зв'язку)
________________________________________________________________________________;
                                           (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний ступінь зв'язку)
________________________________________________________________________________;
                                          (прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний ступінь зв'язку)
 

Стосунки, традиції сім'ї _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Результат бесіди і ставлення членів сім'ї до рішення прийняти на виховання дитину _________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Члени комісії: 

_________________
(посада)

________________
(підпис)

___________________;
(прізвище та ініціали)

_________________
(посада)

________________
(підпис)

___________________;
(прізвище та ініціали)

_________________
(посада)

________________
(підпис)

___________________;
(прізвище та ініціали)

З актом

ознайомлений(а): 

____________
(підпис)

/________________/;
(прізвище та ініціали)

____________
(підпис)

/________________/.
(прізвище та ініціали)