Акт обстеження житлово-побутових умов

АКТ

Обстеження житлово-побутових умов проживання

Учня/учениці _______ класу

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (повна назва навчального закладу)

__________________________________; _________________________________________      (прізвище, ім’я, по батькові учня)                                                        (дата народження: число, місяць, рік)

«_______»___________20______року

Комісія в складі:

Голови:_____________________________________________________________________;

Членів комісії________________________________________________________________;

_____________________________________________________________________________;

____________________________________________________________________________;

У присутності: _______________________________________________________________;               

                                               (статус, прізвище, ім’я, по батькові)

провела обстеження матеріально-побутових умов проживання сім’ї__________________, котра мешкає за адресою_______________________________________________________

Обстеження встановило, що:

1. Сім’я складається____осіб, у тому числі дорослих членів____, дітей____.

Батьки (або особи, що їх замінюють):

Мати_____________________________________________________________________

                                               (прізвище, ім’я, по батькові, місце роботи, посада)

Батько ____________________________________________________________________

                                              (прізвище, ім’я, по батькові, місце роботи, посада)

Діти:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                    (прізвище, ім’я, по батькові, рік народження, місце навчання/ роботи, посада)

2. Займають житлову площу______________________________м².

Власник ________________________________________________________________

                                                                      (знімають, власне)

Санітарний стан помешкання___________________________________________________

Наявність робочого місця для дитини____________________________________________

Наявність у дитини окремої кімнати_____________________________________________

3. Дохід сім’ї (чи отримували допомогу) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Взаємини у сім’ї _________________________________________________________

Взаємини з сусідами _____________________________________________________

Як сім’я впливає на виховання учня _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Висновки комісії ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Складено у 3-х примірниках:

1-й – у заступника директора з виховної роботи_______________________________

2-й - ___________________________________________________________________

3-й – класного керівника_____ класу________________________________________

Складено у присутності

Батьків_________________                                                ________________________

                      (підпис)  (ініціали, прізвище)

Голова комісії________________      ______________    ________________________

                             (посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

Члени комісії________________      ______________    ________________________

                             (посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

                        ________________      ______________    ________________________

                             (посада) (підпис) (ініціали, прізвище)

                        ________________      ______________    ________________________

                             (посада) (підпис) (ініціали, прізвище)