Анкета класного керівника для збору даних

Шановні батьки!

Ці відомості потрібні мені як класному керівнику. Якщо у вас виникли питання по анкеті, ви можете звернутися до мене за телефоном (050)-179-24-22.

С повагою класний керівник Полякова Юлія Костянтинівна.

Впишіть або підкресліть потрібні данні

1.    Прізвище, ім'я, по - батькові дитини

________________________________________________________________________________

Особистий тел.дитини ____________________________________________________________

2.    Дата народження _____________________________________________________________
3.    Адреса за місцем проживання __________________________________________________

________________________________________________________________________________

за пропискою____________________________________________________________________

4.   Вкажіть ПІБ, освіту, професію, місце роботи, телефон обох батьків:

Мати:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Батько:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.    ПІБ бабусі та дідуся, які беруть участь у вихованні дитини, контактний телефон

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.    Вкажіть склад сім'ї. Чи є у дитини брати і сестри?(ПІБ, рік народження)  ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.    Підкреслити необхідне:

Багатодітна родина

Повна сім’я 

Неповна сім’я (мати або батько)____________________________________________________

Дитина-інвалід(номер посвідчення)_________________________________________________

Дитина-вимушений переселенець(документ,що засвідчує)______________________________

Дитина-напівсирота(з ким проживає)________________________________________________

Дитина-сирота(дані опікуна)_______________________________________________________

Дитина, позбавлена батьківського піклування(дані опікуна)_____________________________

________________________________________________________________________________

Дитина, батьки якої мобілізовані та перебувають в АТО________________________________

________________________________________________________________________________

Дитина, батьки якої загинули або поранені під час виконання службові обов’язки

________________________________________________________________________________

ЧАЕС(номер посвідчення) _________________________________________________________

Дитина з малозабезпеченої родини (документ,що засвідчує) ____________________________

________________________________________________________________________________

8.   Який гурток, студію чи секцію відвідує дитина(назва) ______________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

9.   Яку мету виховної роботи з дитиною ви ставите в сім’ї _____________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Які задачі у вихованні дитини повинна, на вашу думку, вирішувати школа

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Які риси характеру вашої дитини викликають у вас гордість _________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Що потрібно враховувати вчителю при роботі з дитиною ___________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Як ви оцінюєте стан здоров’я дитини, на що порадите звернути увагу (зір, слух, хронічні захворювання) _______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

14. Чи є у вашій сім’ї умови для створення дистанційного навчання (підкресліть, будь ласка)

       Так                       Ні

15. Ваші пропозиції ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Підпис____________                                                                          Дякую за співпрацю!