Анкета збору даних для класного керівника/соціального педагога

Анкета для батьків     Дата заповнення________________

1.    Прізвище, ім'я, по - батькові дитини
    

…………………………………………………………….………………………………………….
 

Особистий тел.дитини ………………………………………………………………………………

2.      Дата народження ………………………………………………………………………………………………………..
3.    Адреса за місцем проживання

 …………………………………………………………………….. ……………...............................

4.   Вкажіть ПІБ, професію, місце роботи, телефон обох батьків:

Мати:

 ………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Батько:

…………………………………………………………………………………………………………

….……………………………………………………………………………………….......................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.    Вкажіть склад сім'ї. Чи є у дитини брати і сестри?(ПІБ, рік народження)  ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6.    Підкреслити необхідне:

Багатодітна родина …………………………………………………………………………………

Неповна сім’я(мати або батько)…………………………………………………………………….

Дитина-інвалід(номер посвідчення)………………………………………………………………..

Дитина-вимушений переселенець(документ,що засвідчує)………………………………………

Дитина-напівсирота(з ким проживає)………………………………………………………………

Дитина-сирота(дані опікуна)………………………………………………………………………...

Дитина, позбавлена батьківського піклування(дані опікуна)……………………………………..

Дитина, батьки якої мобілізовані та перебувають в АТО…………………………………………

Дитина, батьки якої загинули або поранені під час виконання служб обов…………………….

СЖО…………………………………………………………………………………………………..

ЧАЕС(номер посвідчення)…………………………………………………………………………

Дитина з малозабезпеченої родини (документ,що засвідчує)…………………………………….

7.   Який гурток, студію чи секцію відвідує дитина(назва)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Підпис____________                                                                          Дякуємо за співпрацю!