Назва закладу…………………………………………. _____________
Журнал
реєстрації осіб, потерпілих від нещасних випадків у загальноосвітньому навчальному закладі
|
Розпочато «___» _________ 20___р.
Закінчено «___» __________20___р.
№ п/п |
Дата і час події |
Прізвище ім’я по батькові потерпілого працівника |
Професія (посада) |
Місце події |
Обставини і причини нещасного випадку |
Наслідки нещасного випадку, діагноз захворювання, пов’язаного з умовами праці |
Заходи щодо запобігання нещасним випадкам |
Відмітка про виконання заходів |
Дата видачі актів та форм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|