"Акушерство паталогія серцевосудине захворювання " яка тактика акушерів.

УУДК

АКУШЕРСТВО

" Ранній Гестаз.Паталогія серцевосудиної системи у  вагітних з вадами серця."

Данилова Інеса Віталіївна

Ординатор ,магістр

Київська міська лікарня швидкої допомоги

Кардіологічге відлілення

Кардіолог ,невролог ,ревматолог,онколог,

Інститут акушерства та підіптрії  НАМН ПАГ м. Києва.

Паталогія акушерства,карділогія.

Інститут кардіологї .ім.Стажевского.

Кардіологія,кардіохірургія,педіатрія акушерство,паталогія.

Ключові слова: паталогія,акушерство ,кардіологія,кардіохірургія,сарцево судинна паталогія ,вади серця.

Анотація:

На цей час хвороби системи кровообігу належать до однієї  з найбільш частих патологій, які ускладнюютьперебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду.

У західних країнах серцево судинні захворювання ускладнюють перебіг вагітності у 0,2–4% жінок [1] та

є основною причиною материнської смертності під часвагітності [5]. Незважаючи на активну профілактичну діяльність, до цього часу перебіг кожної 1000ї вагітності

і пологів у 32 випадках ускладнюється серцевосудинною патологією [1].

Актуальність дослідження:

Захворювання серцево судинної системи

матері часто призводять до дисбалансу ланок у системі«мати—плацента—плід» і спричиняють розвиток плацентарної недостатності, хронічної внутрішньоутробної гіпоксії та затримки розвитку плода [2]. Спектр серцево судинних захворювань у вагітних змінюється і неоднаковий

у різних країнах. Так, у західних країнах серед серцевосудинних захворювань у вагітних жінок переважають вроджені вади серця (ВВС) (75–82%), насамперед із шунту

ванням крові (20–65%) [7, 10].

 Завдяки поліпшенню результатів лікування ВВС більша кількість жінок із вадами серця отримала змогу народжувати дітей [6].

За межами Європи і Північної Америки частка ВВС у структурі серцево#судинної захворюваності у вагітних становить усього 9–19%, тоді як частка ревматичних вад

серця сягає 56–89% [7, 10]. Кардіоміопатії зустрічаються рідко, але є причинами тяжких серцевосудинних ускладнень у вагітних [9]. В Україні захворювання серцевосу динної системи посідають перше місце серед причин материнської смертності. Вагітність у більшості жінок із серцевосудинною патологією закінчується успішно для матері та плода. Однак високий ризик материнської захворюваності та смертності зберігається при тяжких некоригованих серцево судинних аномаліях, таких як синдром.

Ейзенмейгера, обструктивна патологія легеневих судин,синдром Марфана з аортопатією тощо [4]. У 1–3% вагітних на момент початку вагітності мають місце захворювання серця або діагноз встановлюється під час вагітності

(13 500–18 000 випадків в Україні) [3]. Щорічно в Україні реєструється 6–8 випадків материнської смертності від ускладнень аневризм аорти (10% у структурі смертності)

[3]. Окрім того, у нашій країні сформувалася достатньо велика когорта жінок фертильного віку, що перенесли кардіохірургічну операцію з приводу вродженої або набутої

вади серця і магістральних судин. Ці жінки також відносяться до групи ризику.

Значна кількість потенційних та наявних несприятливих результатів вагітності і пологів при серцево судинних

захворюваннях матері обумовлює пошук оптимальної так тики ведення і методів лікування цих вагітних.

Таким чином, протягом останніх років формується окремий напрямок медицини на «стику» декількох галузей — «акушерська кардіологія».

У ряді випадків розродження таких пацієнток слід проводити із залученням об'єднаних акушерсько кардіохірургічних бригад для надання допомоги при розвитку тяжких

кардіальних подій. Саме такий підхід пропонується в Рекомендаціях Європейського товариства кардіологів.

Найбільш наближеною до цього є модель міжсекторальної

взаємодії у системі НАМН України між ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України» (далі —ІПАГ) та Інститут кардіології  ім. Стажевского відділення кафедри поталогії серця та вад серця,та ДУ «Національний інститут серцево судинної

хірургії імені М.М. Амосова НАМН України» (далі —НІССХ), яка працює з 2020 р.

 Термін «акушерська кардіологія» означає спільний мультидисциплінарний підхід до

жінок фертильного віку на етапах як планування вагітності, так і її супроводу до моменту пологів і в післяпологовому періоді. Тривалий час вроджені і частина набутих вад серця вважались протипоказанням до вагітності. На сьогодні доведено, що більшість цих пацієнток при грамотно

му спостереженні за станом їх серцево судинної системи з урахуванням особливостей гемодинаміки мають змогу

Життєзагрозливі стани у вагітних із серцевосудинною патологією: мультидисциплінарний підхід

1ДУ «Національний інститут серцевосудинної хірургії імені М.М. Амосова НАМН України», м. Київ, Україна

2ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», м. Київ, Україна.

Інститут кардіології ім. Стажевського.

Мета — знизити рівень материнської й малюкової смертності та інвалідизації, застосовуючи мультидисциплінарний підхід до лікування вагітних

із життєзагрозливою серцевою патологією.

Пацієнти та методи. У дослідженні взяли участь вагітні жінки (n=29) з кардіальною патологією, яким надавалася допомога у 2019–2020 рр. на базіДУ «Національний інститут серцево#судинної хірургії імені М.М. Амосова НАМН України» та ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН

України».

Інститут кардіології ім. Стажевського.

Результати. Пацієнти були розподілені на три групи: 1) вагітні, які потребують кардіохірурічної допомоги в екстреному та невідкладному порядку

(n=10);

 2) вагітні, яким кардіохірургічна допомога надається в умовно#плановому порядку (n=11);

 3) група вагітних, які потенційно не потребують кардіохірургічної допомоги, але потребують мультидисциплінарного нагляду та консервативного лікування (n=8).

 Зі штучним кровообігом прооперовано 5 пацієнток.

У 7 пацієнток із ревматичною хворобою серця та мітральним стенозом III–IV ступеня (III–IV клас WHO) виконано черезшлуночкову

мітральну комісуротомію без застосування штучного кровообігу. Проведено 8 кесаревих розтинів у жінок, які відносилися до IV класу за модифіко ваною класифікацією WHO.

 У 2 пацієнток із коарктацією аорти виконано ендоваскулярне стентування звуженої ділянки аорти, у 6 випадках проведе

но хірургічне лікування порушень ритму серця.

Висновки. Вагітні з кардіальною патологією потребують міжсекторальної взаємодії акушерів#гінекологів, кардіологів та кардіохірургів.

 Мультидисци плінарна допомога вагітним з особливими потребами значно знижує ризик смертності та інвалідизації матері і дитини, за умови проведення страти#

фікації кардіоваскулярного ризику. Окремої уваги потребують вагітні з життєзагрозливими станами, які підлягають екстреному або невідкладному

кардіохірургічному втручанню.

Мета роботи — знизити рівень материнської

й малюкової смертності та інвалідизації, застосовуючи мультидисциплінарний підхід до лікування вагітних  із життєзагрозливою серцевою патологією.

Матеріали та методи дослідження

Спільними зусиллями за період 2013–2015 рр. на базі НІССХ та ІПАГ була надана допомога 29 вагітним жінкам із кардіальною патологією. Усі вагітні були розподілені на три групи:

1) пацієнтки, які потребують кардіохірурічної допомоги в екстреному та невідкладному порядку (до цієї групи увійшли вагітні із тромбозом штучного клапана серця, тромбоемболією легеневої артерії, гострим коро нарним синдромом, розшаруванням аорти, життєзагроз ливими порушеннями ритму серця, гострим інфекційним ендокардитом із наявністю масивних вегетацій, критичними набутими вадами серця, які супроводжуються вираженою клінічною симптоматикою та серцево судинною недостатністю);

2) пацієнтки, яким кардіохірургічна допомога надається в умовно#плановому порядку, в терміні 18–28 тиж. гестації (до цієї групи увійшли вагітні із синдромом Марфана та аортопатією (аневризма аорти понад 5 см у діаметрі), некоригованою ВВС із вираженою обструкцією лівих відділів серця (аортальним стенозом, коарктацією аорти, гіпертрофічною міокардіопатією), мітральним стенозом  (III–IV ступеня), неоперованими ціанотичними вадами серця, медикаментозно резистентними порушеннями ритму серця, які до зазначеного терміну вагітності не під давалися корекції антиаритмічними препаратами, дозволеними до використання під час вагітності).

3) група вагітних, які потенційно не потребують кардіохірургічної допомоги, але потребують мультидисциплінарного нагляду (переважно це були вагітні з неоперабельною вадою серця, високою гіпертензією в системі легеневої артерії, «малими» ВВС, набутими вадами серця малого ступеня з функціональними порушеннями кровообігу не вище I ступеня, наявністю в анамнезі операцій на серці та магістральних судинах тощо).

Верифікація діагнозу серцево#судинних захворювань  у вагітних проводилася на основі загальноклінічних  і лабораторних методів обстеження, електрокардіографії,

ехокардіографії, магнітно#резонансної томографії. Окремо слід зазначити радіологічні методи, які застосовувалися  в деяких випадках для встановлення кінцевого діагнозу або проведення лікувальних ендоваскулярних процедур.

З метою зниження ризику негативного впливу іонізуючого випромінювання на плід використовувалася 640зрізова

комп'ютерна томографія з навантаженням до 50 мГрей,біпланова ангіографія з навантаженням до 100 мГрей. За відсутності абсолютних показань не використовувалися променеві методи дослідження до завершення основно го періоду органогенезу (12 тиж. вагітності). Згідно з реко мендаціями Європейського товариства кардіологів, якщо жінка отримала іонізуюче опромінення в дозі понад 50 мГр протягом перших 14 днів після зачаття, то ймовірність формування вроджених вад або смерті плоду дуже низька.

За даними провідних клінік світу, несприятливий вплив іонізуючого опромінення в дозі <50 мГр під час вагітності не доведений на розвиток вроджених вад, затримку інтелектуального розвитку і внутрішньоутробного росту плода або виникнення аборту.

Захист плода проводився із використанням свинцевого захисту живота вагітної та шляхом уникнення каудальних проекцій. Постійно відбувався ультразвуковий та кардіотокографічний моніторинг стану плода. Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації кардіологів 2019 р.,

для визначення предикторів і причин розвитку ускладнень із боку серцево судинної системи в матері використовувалася модифікована класифікація Всесвітньої організа ції охорони здоров'я та CARPREG і ZAHARA. Характеристика пацієнтів та виконуваних для них процедур наведена в прикладі.

У 7 пацієнток із ревматичною хворобою серця та мітральним стенозом III–IV ступеня (III–IV клас WHO) виконано черезшлуночкову мітральну комісуротомію без застосування апарату штучного кровообігу (АШК).

У подальшому всім пацієнткам при досягненні терміну гестації 37–40 тиж. виконано кесарів розтин в ДУ «ІПАГ».

У 5 пацієнток проведено кардіохірургічні втручання  із застосуванням АШК: операція Бентала (n=2), радикальна корекція тетради Фалло (n=1), репротезування клапана серця (n=1), протезування клапана серця (n=1). Імплантовано 4 штучні водії ритму серця вагітним із повною атріовентрикулярною блокадою, які відносилися до III класу

WHO. Двом пацієнткам із синдромом Вольф—Паркінсона—Вайта (WHO III) та пацієнтці із частими мономорфними шлуночковими екстрасистоліями виконано радіочастотну абляцію додаткових шляхів проведення

імпульсів.

У 2 пацієнток із коарктацією аорти виконано.

Характеристика пацієнтів і характер втручань (n=29)

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД

ендоваскулярне стентування звуженої ділянки аорти.

Ефективна медикаментозна корекція проведена в 7 вагітних, усі вони в подальшому були родорозрішені в ІПАГ.

За цей період на базі НІССХ проведено 8 кесаревих розти нів у жінок, які відносилися до IV класу за модифікованою

класифікацією WHO.

Окремої уваги потребують пацієнтки, яким в екстреному порядку виконано кардіохірургічне втручання.

Пацієнтка К., 26 тиж. вагітності, із критичним аортальним стенозом (градієнт тиску на вихідному тракті лівого шлуночка (ВТПШ) — 120 мм.рт.ст). Стан жінки ускладнився фібриляцією шлуночків, що обумовило проведення реанімаційних заходів та екстрене кардіохірургічне втручання, а саме — протезування аортального клапана в

умовах АШК. Результат операції — задовільний. Під час операції та в післяопераційному періоді проведено моніторинг стану плода. Проте на 2гу добу післяопераційного періоду під час кардіотокографії діагностовано відсутність

серцебиття в плода. На ультразвуковому дослідженні підтверджено антенатальну загибель плода, у зв'язку з чим проведено дострокове розродження та плодоруйнівну операцію. Жінка була виписана в задовільному стані, отримала рекомендації з контрацепції та планування сім'ї.

Пацієнтка М., 37 тиж., із тетрадою Фалло (IV клас

WHO), градієнт на ВТПШ 86 мм.рт.ст., (про наявність ВВС знала з дитинства, батьки відмовлялись від оперативного втручання). Переведена в НІССХ із ІПАГ для проведення кесаревого розтину в умовах кардіохірургічного стаціонару згідно з Європейськими рекомендаціями кардіологів (2020) для вагітних високого ризику, під час якого виникла обструкція ВТПШ, що обумовило необхідність проведення екстреного кардіохірургічного втручання.

Пацієнтці виконано радикальну корекцію тетради Фалло.

Перебіг операції ускладнився тотальною матковою кровотечею на тлі тотальної гепаринізації в умовах використання штучного кровообігу, що викликало необхідність проведення пангістеректомії.

Пацієнтка О., 20 тиж. вагітності, із гострим тромбозом мітрального клапана (стан після протезування мітрального клапана в 1999 р.). Через 8 год. від моменту госпіталізації їй виконано репротезування мітрального клапана в умовах АШК. Стан плода та матері в післяпераційному

періоді — задовільний.

Пацієнтка С., 40 тиж. вагітності, із синдромом Марфана та розшаровуючою аневризмою висхідної аорти.

В екстреному порядку їй виконано кесарів розтин із народженням живої дитини та проведено операцію Бентала. На8 му добу післяопераційного періоду в день очікуваної виписки зі стаціонару виникла дисекція черевної аорти,що є частим ускладненням при даному синдромі. Життя пацієнтці врятувати не вдалось.

Водночас, при дотриманні протоколу ведення вагітних із синдромом Марфана та аортопатією можна мінімізувати ризики і для матері, і для дитини. Так, пацієнтка Ю., направлена на консультацію до фахівців нашої мультидисциплінарної команди у 19 тиж. вагітності з кардіальною патологією: синдромом Марфана, розширенням висхідної аорти4,5 см, аневризмою кореня аорти 6,2 см. У терміні 19–20 тиж. вагітності їй виконано умовно#планову операцію Бентала. Післяопераційний період — без ускладнень.

Під час операції та в післяопераційному періоді проведено моніторинг стану плода. На 38му тижні вагітності на базі НІССХ проведено кесарів розтин із народженням здорової дитини. Стан жінки і дитини — задовільний, на 14ту добу вони були виписані додому.

У 3 пацієнток (34, 23 та 22 тиж. вагітності відповідно) з ревматичною хворобою та критичним стенозом мітрального клапана (діаметр мітрального отвору — 0,8 см і менше) в екстреному порядку без застосування АШК виконано черезшлуночкову мітральну комісуротомію.

 Усі пацієнтки виписані в задовільному стані та розроджені в ІПАГ на 37–38 му тижні вагітності.

Фахівцями ІПАГ і НІССХ сумісно розроблено та впро ваджено в практичну роботу локальні протоколи надання планової та екстреної кардіохірургічної і перинатальної допомоги вагітним із серцевосудинними захворюваннями, а також впроваджено в практику основні принципи кардіохірургічних втручань під час вагітності, у тому числів умовах АШК. Відповідно до рекомендацій ESC, в Україні з 2020 р. спеціалізовану допомогу вагітним із кардіальною патологією надає мультидисциплінарна команда

в складі фахівців ІПАГ і НІССХ.

Висновки

Вагітні з кардіальною патологією потребують міжсек.

торальної взаємодії акушерів гінекологів, кардіологів і кардіохірургів. Мультидисциплінарна допомога вагітним

з особливими потребами значно знижує ризик смертності та інвалідизації матері й дитини.

Стратифікація кардіоваскулярного ризику за міжнародними шкалами дає змогу виокремити групи вагітних із

патологією серця та магістральних судин, що підлягають екстреному, невідкладному або умовно#плановому кардіохірургічному або інтервенційному втручанню в різних термінах вагітності, а також групу пацієнток, які потребують

консервативного лікування та динамічного мультидисциплінарного спостереження під час вагітності.

Створення та впровадження в практику провідних академічних високоспеціалізованих закладів протоколівмаршрутизації даної групи хворих, протоколів анестезіологічного забезпечення та використання АШК у вагітнихжінок дає змогу зменшити рівень материнської й малюкової смертності.

Впровадження мультидисциплінарної системи надання допомоги вагітним жінкам із кардіальною патологією у всіх центрах України сприятиме зменшенню рівня материнської та малюкової смертності в регіонах уже в недалекому майбутньому.

Список літератури:

1. Карлюк М.Г. Принципы ведения гестационного процесса

у беременных с врожденными пороками сердца тетрадой Фалло:

дис. … к.мед.н. / М.Г. Карлюк. — Москва, 2002. — 286 с.

2. Панкратова Н.Н. Особенности обезболивания операции кесарева

сечения у больных пороками сердца / Н.Н. Панкратова //

Беременность и сердечно&сосудистая патология / под ред.

Л.В. Ваниной. — Москва, 1988. — С. 96—101.

3. Режим доступа: http://www.doz.te.gov.ua/XML/260220151_e.htm.

4. Сучасні підходи до ведення вагітності, пологів і лікування жінок

з серцево&судинними захворюваннями на тлі серцевої недостатності

(клінічні рекомендації) / В.В. Лазоришинець, Ю.В. Давидова [та ін.]. —

Київ, 2015. — 79 с.

5. CEMACH Saving Mothers' Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make

Motherhood safer — 2003—2005: The Seventh Report on Confidential

Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. — London: Centre

for Maternal and Child Enquiries; 2008.