Анкета для батьків "Моя родина"

АНКЕТА

Шановні батьки! Будь ласка, українською мовою розбірливо запишіть дані про вашу родину за такими пунктами:

 Прізвище, ім’я, по батькові дитини:__________________________________________________

___________________________________________________________________________________

 Дата народження: ___________________________________________________________________

 Адреса прописки дитини: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 Індекс________________________

 Адреса проживання дитини:__________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

Хто разом проживає з дитиною (зазначте їх прізвище, ім’я, по батькові та вкажіть хто вони доводяться дитині )_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 домашній телефон: _________________________________________________________________

мобільний телефон (дитини):_________________________________________________________

 № ідентифікаційного коду ___________________________________________________________             

Прізвище, ім’я, по батькові матері: __________________________________________________________________________________

Дата народження:___________________________________________________________________

Місце прописки:____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Місце проживання:__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Місце роботи (посада, назва установи, адреса, телефон)_________________________________

_________________ _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

домашній телефон: _________________________________________________________________

мобільний телефон (матері):_________________________________________________________

Освіта:____________________________________________________________________________

Сімейний стан:_____________________________________________________________________

Чи є в дитини рідні брати і сестри (кількість)___________________________________________ Зазначте їх прізвище, ім’я, по батькові; дату народження; місце навчання: __________________________________________________________________________________

 _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

  Прізвище, ім’я, по батькові  батька: ___________________________________________________________________________________

Дата народження:___________________________________________________________________

Місце прописки:____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Місце проживання:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Місце роботи (посада, назва установи, адреса)___________________________________________

_________________ _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

домашній телефон: _________________________________________________________________

мобільний телефон (батька):_________________________________________________________

Освіта:____________________________________________________________________________

Сімейний стан батьків (підкресліть): одружені, розлучені, проживають разом , проживають окремо!

Якщо батьки розлучені чи  підтримують стосунки ? ___________________________________________________________________________________

Чи належить ваша родина до пільгового контингенту? До якої саме категорії ?

Зазначте (підкресліть): (дитина-напівсирота, дитина-сирота, дитина-інвалід, мати-одиначка, багатодітна родина, малозабеспечена родина, постраждалі від ЧАЕС, батько (мати) учасник АТО).

__________________                        __________________                        _____________________

  (дата заповнення)                            (прізвище ініціали)                                           (підпис)