Симптоматологія синдромів артеріальної гіпертензії, коронарної недостатності та серцевої недостатності

АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ – ЦЕ СТІЙКЕ ТА

СТАБІЛЬНЕ ПІДВИЩЕННЯ СИСТОЛІЧНОГО АТ

ТА / АБО  ДІАСТОЛІЧНОГО АТ ДО І ВИЩЕ

140/90 ММ РТ.СТ., ЩО ПІДТВЕРДЖУЄТЬСЯ ПРИ ПОВТОРНИХ ВИМІРЮВАННЯХ АТ (НЕ МЕНШЕ НІЖ 2-3 РАЗИ В РІЗНІ ДНІ ВПРОДОВЖ 4 ТИЖНІВ).

Артеріальна гіпертензія

• Гіпертонічна хвороба (ессенціальна) – це захворювання, при якому підвищення АТ виникає за відсутності очевидної причини

• Симптоматична АГ – це стан за якого причина підвищення АТ може бути встановлена (10% всіх хворих).

(90% всіх хворих).

Правила вимірювання АТ?!!

Класифікація рівнів АТ (мм рт. ст.) та ступенів артеріальної гіпертензії

Категорія	Систолічний АТ	Діастолічний АТ
Оптимальний	<120	<80
Нормальний	120-129	80-84
Високий нормальний	130-139	85-89
АГ І ступеня	140-159 та/або 90-99
АГ ІІ ступеня	160-179 та / або 100-109
АГ ІІІ ступеня	180 та/або  110
Ізольована систолічна АГ	 140	<90

СКАРГИ ХВОРИХ

•        Церебральні: головний біль (переважно потиличної ділянки), головокружіння, шум у вухах, шум у голові, миготіння “мушок” перед очима,

роздратованість (виникають через порушення тонусу судин – то розширенням то спазмуванням їх, в наслідок цього порушується мозковий кровотік. А також через подразнення рецепторів судин головного мозку підвищеним АТ).

•        Кардіальні: біль або дискомфорт у ділянці серця, серцебиття, інколи перебої у роботі серця (пов'язані з

невідповідністю між коронарним кровотоком і потребою міокарда у кисні, оскільки серце працює у підвищеному режимі)

•        Загальні: кволість, зниження працездатності, порушення сну

Об´єктивне обстеження

•        При загальному огляді може мати місце гіперемія обличчя;

•        Пульс: симетричний, ритмічний, високий твердий.

•        Підвищення АТ.

•        Верхівковий поштовх: зміщений вліво до

l.medioclavicularis sinistrs в V м/р, високий, розлитий, резистентний.

•        Перкусія меж серця: зміщення лівої межі відносної серцевої тупості.

•        Аускультація серця: тони ритмічні, І тон ослаблений на верхівці, акцент ІІ тону над аортою.

ГІПЕРТРОФІЯ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА

Обов’язкове обстеження повинно проводитися усім хворим з підвищеним АТ для визначення генезу гіпертензії (первинна чи вторинна), оцінки стану органів-мішеней та факторів ризику.

1) анамнезу, 2) фізикального обстеження, 3) лабораторноінструментального обстеження:

-     вимірювання АТ на обох руках;

-     вимірювання АТ на ногах,

-     аускультація серця, судин шиї, точок проекції ниркових артерій; - аналіз крові загальний;

-     аналіз сечі загальний;

-     рівень креатиніну в плазмі крові з розрахунком кліренсу креатиніну або швидкості клубочкової фільтрації;

-     рівень калію та натрію в плазмі крові;

-     рівень цукру в плазмі крові;

-     рівень холестерину та тригліцеридів в плазмі крові;

-     реєстрація ЕКГ;

-     офтальмоскопія очного дна;

-     ультразвукове дослідження серця та нирок

Продовження

Рекомендовані тести:

•       Доплерографія сонних артерій

•       Білок в сечі (за добу)

•       Гомілково-плечовий індекс АТ

•       Глюкозотолерантний тест

•       Амбулаторне моніторування АТ

•       Швидкість пульсової хвилі

ЕКГ. Гіпертрофія лівого шлуночка

ЕхоКГ: гіпертрофія лівого шлуночка

•        ТЗС ЛШ (норма до 1 см)

•        ТМШП ЛШ (норма до 1 см)

•        КДР ЛШд (норма 3,5-5,7 см)

•        Маса міокарда (норма чоловіки 140-180г, жінки

100-140г)

•        Індекс маси міокарда (норма чоловіки 70-90 г/м2, жінки 60-90 г/м2)

•        Відносна товщина стінки міокарда (норма 0,28)

Рентгенологічне обстеження: гіпертрофія лівого шлуночка.

Очне дно: Звуження та звивистість артерій сітківки, розширення вен.

•        Симптоми Салюса та Гвіста.

Для встановлення стадії артеріальної гіпертензії (як гіпертонічної хвороби, так і симптоматичної АГ)

застосовується класифікація за ураженням органів - мішеней

КЛАСИФІКАЦІЯ АГ ЗА УРАЖЕННЯМ ОРГАНІВ-МІШЕНЕЙ

Стадія І: Об'єктивні ознаки ушкоджень органівмішеней відсутні

Стадія ІІ: Є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней без клінічних ознак порушення їх функції

•         Серце - гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії),

•         Очне дно - генералізоване звуження артерій сітківки,

•         Нирки - мікроальбумінурія чи протеінурія та/або незначне збільшення креатиніну в плазмі (у чоловіків 115-133 мкмоль/л або 1,3-1,5 мг/дл, у жінок 107-124 мкмоль/л або 1,2-1,4 мг/дл).

•         Судини- Ураження сонних артерій – потовщення інтіми-медії > 0,9мм, або наявність атеросклеротичної бляшки

Стадія ІІІ - наявність об'єктивних ознак ушкодження органів-мішеней із клінічними проявами порушення їх функції

•         Серце – інфаркт міокарда, серцева недостатність ІІ-ІІІ ст.

•         Мозок - інсульт, транзиторна ішемічна атака, гостра гіпертензивна енцефалопатія, хронічна гіпертензивна енцефалопатія ІІІ стадії, судинна деменція

•         Очне дно - крововиливи та ексудати в сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього

•         Нирки  - концентрація креатиніну в плазмі у чоловіків >133 мкмоль/л або >1,5 мг/дл, у жінок >124 мкмоль/л або 1,4 мг/дл

•         Судини – розшарування аорти

ГІПЕРТЕНЗИВНИЙ КРИЗ

ГК - раптове значне підвищення АТ від нормального або підвищеного рівня, яке майже завжди супроводжується появою чи посиленням розладів з боку органів-мішеней або вегетативної нервової системи.

КЛАСИФІКАЦІЯ ГІПЕРТЕНЗИВНИХ КРИЗІВ

Рівень Артеріального Тиску не визначає поняття кризу.

Ускладнений криз	Неускладнений криз
(Hypertensive Emergencies) Характеризуються гострим або прогресуючим враженням органів – мішеней, являють пряму загрозу для життя, вимагають негайного зниження АТ, протягом 1-2 год.	(Hypertensive Urgencies) Без ознак гострого або прогресуючого враження органів – мішеней, являють потенційну загрозу для життя, вимагають швидкого зниження АТ декілька годин – 24 год.

НЕУСКЛАДНЕНІ ГІПЕРТЕНЗИВНІ КРИЗИ

•       Церебральний неускладнений криз;

•       Гіпоталамічний пароксизм;

•       Кардіальний неускладнений криз;

•       Підвищення САД до 240 мм рт ст, або ДАТ до 140 мм рт ст.

•       Значне підвищення АТ в ранній післяопераційний період

Ускладнені гіпертензивні кризи:

Характер ускладнень

•       Гострий коронарний синдром;

•       Гостра лівошлуночкова недостатність;

•       Інсульт;

•       Гостра розшаровуюча аневризма аорти;

•       Аритмії (пароксизми тахікардії, миготлива тахіаритмія, шлуночкові екстрасистоли високих градацій);

•       Еклампсія;

•       Гостра гіпертензивна енцефалопатія;

•       ГНН;

•       Транзиторна ішемічна атака • Кровотеча (в т.ч. носова).

ОЗНАКИ, ЩО ДОЗВОЛЯЮТЬ ЗАПІДОЗРИТИ

СИМПТОМАТИЧНІ АРТЕРІАЛЬНІ ГІПЕРТЕНЗІЇ

•       Початок гіпертензії у віці до 20-30 років та старше 60 років.

•       АТ вище 180/100 мм рт ст

•       Враження органів –мішеней: ретинопатія ІІ стадія і вище, креатинін підвищений, кардіомегалія або гіпертрофія серця.

•       Ізольована САГ, або переважно підвищення діастолічного АТ

•       Резистентність до лікування антигіпертензивними препаратами

•       Деякі специфічні симптоми: шум в ділянці живота, безпричинна гіпокаліємія, періодичні напади слабкості, пітливості, тремору, наявність хвороб нирок в анамнезі, тощо

НЕФРОГЕННІ АРТЕРІАЛЬНІ ГІПЕРТЕНЗІЇ

•       реноваскулярні (стеноз ниркової артерії)

•       паренхіматозне ураження (пієлонефрит,     гломерулонефрит, нефросклероз)

•       ураження нирок за туберкульозу, пухлин, сепсису, дифузних захворювань сполучної тканини

•       за вроджених аномалій нирок

•       за     діабетичних     нефропатій,   амілоідозу, гломерулосклерозу

ЕНДОКРИННІ АРТЕРІАЛЬНІ

ГІПЕРТЕНЗІЇ

•       дифузний токсичний зоб

•      

феохромоцитома

•       первинний альдостеронізм

•       синдром Іценко-Кушинга

•       акромегалія

ГЕМОДИНАМІЧНІ (КАРДІОВАСКУЛЯРНІ) АРТЕРІАЛЬНІ ГІПЕРТЕНЗІЇ

•       Коарктація аорти

•       Атеросклероз аорти і крупних судин

•       Повна атріовентрикулярна блокада

•       Недостатність аортального клапана

•       Мітральна недостатність та інші

НЕЙРОГЕННІ АРТЕРІАЛЬНІ

ГІПЕРТЕНЗІЇ

•     

Травми черепа

•      Запальні захворювання ЦНС

•      Пухлини мозку

ЕКЗОГЕННІ АРТЕРІАЛЬНІ ГІПЕРТЕНЗІЇ

•     

Медикаментозні (застосування

ГКС, протизаплідних препаратів)

•      Аліментарні (тирамін)

Синдром коронарної недостатності

•      Ішемічна хвороба серця (ІХС) – називають групу захворювань (стенокардію, інфаркт міокарда, кардіосклероз) в основі яких лежить невідповідність між коронарним кровообігом і потребою міокарда в кисні, спричинених атеросклерозом вінцевих артерій.

Патогенез ІХС

•      Порушення рівноваги між потребою серцевого м´яза в кисні та його доставкою з кровю, зумовлене розладом коронарного кровообігу.

•      Потреба міокарда в кисні залежить від:

-        Гемодинамічного навантаження на серцевосудинну систему;

-        Маси міокарда;

-        Інтенсивності метаболізму в кардіоміоцитах.

•      Доставка кисню до міокарда визначається станом коронарних судин.

Анатомія коронарних судин

Фактори ризику виникнення ІХС:

•        Дисліпідемія

•        Артеріальна гіпертензія (Кожен третій українець віком 18–65 років має

підвищений кров’яний тиск)

•        Тютюнопаління

•        Цукровий діабет

•        Вік (чоловіки  45 років, жінки  55 років або рання менопауза)

•        Спадкова схильність (наявність інфаркту міокарда або раптової смерті у найближчих родичів у віці до 55 років для чоловіків та до 65 років для жінок).

Фактори ризику виникнення ІХС

(Додаткові)

•       Низька фізична активність;

•       Надлишкова маса тіла (майже п’ята частина дорослого

населення хворіє на ожиріння) – ІМТ  30 кг/м2, обвід талії у чоловіків  102 см, обвід талії у жінок  88 см;

•       Психосоціальні фактори;

•       Гормональна контрацепція або замісна терапія після наступлення менопаузи;

•       Зловживання алкоголем;

•       Підвищення рівню прокоагулянтів;

•       Наявність маркерів запалення.

Стенокардія

•       Стенокардія – це клінічна форма ІХС, що характеризується нападами загрудинного болю у відповідь на нестійку ішемію міокарда, що виникає під впливом провокуючих факторів, які зумовлюють підвищення метаболічних потреб міокарда.

•       Термін «стенокардія» – стиснення серця, angina pectoris - звуження, «грудна жаба».

Уильям Геберден (W. Heberden) 1710-

1801

•       Англійский терапевт. Представник Кембріджської школи.

•       Вперше описав класичний напад стенокардії в 1768 р.

•       Крім того, описав вузлики

Гебердена та вітрянну віспу.

Рудольф Вирхов (R. Virchow)

1821–1902

•       Відомий німецький патологоанатом, випускник Берлінского університета

•       Описав тромбози та емболії коронарних судин

(1856)

•       Вперше співставив появу стенокардії з ішемією

Майрон Принцметал (M. Prinzmetal) 1908-1987

•       Американський терапевт, закінчив Університет ЛосАнджелеса

•       В 1959 р. Описав  варіантну стенокардію.

В.П.Образцов. Н.Д. Стражеско

Пріоритет у вивченні інфаркту міокарда належить видатним вітчизняним клініцистам   В.П. Образцову і  М.Д. Стражеску. Які в 1909 році найбільш повно і чітко описали клінічну картину тромбозу коронарних артерій. Вперше прижиттєво діагностували інфаркт міокарду.

Основний симптом стенокардії - біль

Біль за грудиною, пекучого характеру…

Ірадіація болю…

ФК стенока рдії	Характеристика стенокардії
І	виникнення болю під час підвищеного фізичного навантаження (біг, перенесення значних вантажів)
ІІ	виникнення болю спричинюється ходою по рівній дорозі більше 500 м, підйом вище 1 поверху. Біль може з'являтись в холодну та вітряну погоду.
ІІІ	біль з'являється під час незначного навантаження: хода по рівній дорозі – 100-500 метрів, підйом на 1 поверх.
ІV	мінімальне фізичне навантаження – хода до 100 метрів, напади болю в спокої

Класифікація стабільної стенокардії Канадської асоціації кардіологів

Діагностика стенокардії.

•        Опитування (типовий напад стенокардії – 3 основних характеристики болю; атипова стенокардія – 2 з 3 ознаки стенокардії; неішемічний біль – 1 та менше ознака типової стенокардії);

•        Анамнез захворювання.

•        Об´єктивне обстеження (типових змін немає).

•        Стандартна ЕКГ у 12-ти відведеннях.

•        ЕКГ-проби з дозованим фізичним навантаженням.

•        Добовий моніторинг ЕКГ.

•        Стрес-ехокардографія.

•        Коронарографія.

•        Визначення ліпідів крові.

Ознаки стенокардії на ЕКГ

•        Зміни на ЕКГ виявляють тільки під час нападу.

•        Ішемія   міокарда  викликає первинне   порушення реполяризації, що проявляється змінами       кінцевої

частинишлуночкового комплекса (ST).

•        Зниження сегменту ST донизу, косогоризонтальна депресія.

•        Зниження зубця Т, сплощення його,   двухфазність,

«коронарний» Т.

Проби з дозованим фізичним навантаженням

(ВЕМ, тредміл-тест)

Критерії ВЕМ на користь ІХС:

1.               Поява типового болю під час навантаження;

2.               Горизонтальна, низхідна депресія сегмента ST на 1 мм та більше;

3.               Підйом (елевація) сегмента ST над ізолінією більше 1 мм.

4.               Поява шлуночкових аритмій.

5.               Виникнення нападків ядухи.

6.               Зниження АТ на 25-30% від початкового

Функціональні класи стенокардії за ВЕМ

Функціональний клас стенокардії	Навантаження, Вт
І ФК	125 Вт
ІІ ФК	75-100 Вт
ІІІ ФК	50 Вт
ІV ФК	25 Вт

ДОБОВЕ МОНІТОРУВАННЯ ЕКГ

• Характеристика ішемії міокарду за ХМ ЕКГ (1Х1Х1):

-             Горизонтальна чи косонисхідна депресія сегмента ST

-             Зміщення сегмента ST не менше ніж на 1 мм

-             Тривалість епізоду депресії не менше 1 хвилини.

ОПТИМАЛЬНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛІПІДІВ ТА ЛІПОПРОТЕЇНІВ

(Європейське товариство кардіологів, 2007)

Ліпідні параметри	Значення, ммоль/л
Загальний холестерин	< 5,0
ХС ЛПНЩ	< 3,0
ХС ЛПВЩ	 1,0 (чоловіки),  1,3 (жінки)
Тригліцериди	< 1,7

Інфаркт міокарду – це гострий коронарний

синдром, що виникає внаслідок раптового

припинення коронарного кровотоку у зв´язку з

тромбозом коронарної судини та розвитком вогнищ некрозу в серцевому м´язі.

Патофізіологія ГКС

Причиною ГКС майже завжди є раптове зменшення коронарного кровотоку, викликане атеросклерозом у поєднанні з тромбозом, з або без супутньої вазоконстрикції.

•            Приблизно в 2/3–3/4 випадків формуванню коронарного тромбу передує раптовий розрив вразливої бляшки (запаленої, багатої на ліпіди, покритої тонкою фіброзною оболонкою).

•            У 3/4 випадків тромби, які ведуть до інфаркту, формуються в ділянці бляшок, які викликають лише незначний або помірний стеноз вінцевої артерії.

Нестабільна стенокардія – обумовлює перехід від хронічної фази до гострої, в результаті активації атеросклеротичної бляшки, коли запускається процес швидкого тромбоутворення.

•            Збільшення частоти нападів

стенокардитичного болю;

•            Подовження їх тривалості;

•            Збільшення кількості вживання нітрогліцерину.

СТАДІЇ ІНФАРТКУ МІОКАРДА.

•            І стадія Найгостріша – період ішемії.

•            Тривалість від 30 хвилин до 2 годин

•            Клінічні типові прояви (status anginosus): біль за грудиною або в ділянці серця, стискаючого, тиснучого або ріжучого характеру, значної інтенсивності , біль виникає в спокої, тривалістю більше 30 хвилин, з іррадіацією в ліву руку, спину, щелепу, або ж охоплює всю поверхню грудної клітини, супроводжується страхом смерті, зниженням АТ, холодним липким потом; не знімається нітрогліцерином.

ОБ´ЄКТИВНІ ОЗНАКИ:

•            Стан важкий;

•            Хворий збуджений, нерідко відчуття страху смерті;

•            Шкіра бліда, волога, вкрита холодним липким потом, ціаноз слизових оболонок;

•            Пульс слабкого наповнення, частіше тахікардія, може бути аритмічний;

•            АТ – відмічається зниження;

•            Межі серця не змінені, Тони серця при аускультації – ослаблені.

НАЙГОСТРІША СТАДІЯ ІМ

•        На  ЕКГ     зявляються гігантські зубці  Т, високоамплітудні, гострокінцеві. Вони є ознаками субендокардіального ураження, а саме ці зони є вразливими до

ішемії

СТАДІЇ ІНФАРТКУ МІОКАРДА.

•        ІІстадія Гостра – період формування некрозу міокарда.

•        Тривалість від 2 діб до 10 діб

•        Клінічні прояви:

•        - Відсутність або зменшення больового синдрому;

•        Неспецифічних показників тканинного некрозу

та запальної реакції міокарда:Підвищення температури тіла до 37,0-

38,0 С; В загальному аналізу крові – лейкоцитоз, з сувом вліво;

•        Гіперферментемії - ↑рівень креатинфосфокінази (КФК) (N - 0,05-0,417 мккат/л), лактатдегідрогенази (ЛДГ) 1-5 фракції (N207-414од/л),     ↑ рівень

аспартатамінотрансферази (АСТ)                         (N - 1,5 мкмоль/л), Збільшення вмісту в крові міоглобіну та тропонінів

•        збільшення рівня міоглобіну в крові (N 1:2-1:64) та сечі; підвищення вмісту тропоніну І та Т, як специфічних кардіологічних маркерів N до 0,5 н/мг).

Тропоніни - це структури білкової природи, що забезпечують скоротливу функцію клітин поперечносмугастих м'язів (міокард, скелетні м'язи).

Гостра стадія ІМ

На ЕКГ з'являється монофазна  крива  (коли низхідне коліно зубця R не доходячи до ізолінії переходе в   сегмент     ST  і      позитивний зубець   Т,   формується патологічний (глибокий і дещо розширений) зубець Q як ознака некрозу, амплітуда зубця R може знижуватись.

СТАДІЇ ІНФАРТКУ МІОКАРДА

•        ІІІ стадія – підгостра (від обмеження вогнища некроза до заміщення його первинною сполучною тканиною • Тривалість – до 28 днів.

•        Клінічні прояви:

•        Симптоми зумовлені зменшенням маси функціонуючого міокарда, ознаки СН або порушення ритму;

•        Нормалізація температури тіла, лабораторних показників.

•        - Зменшення лейкоцитозу, збільшення ШОЕ

Підгостра стадія ІМ

• Сегмент ST наближається до ізолінії, зубець Q патологічний, глибокий негативний зубець Т

ІV стадія – стадія рубцювання

•       Тривалість стадії до 6 місяців.

•       Основні клінічні прояви зумовлені ознаками серцевої недостатності та порушень ритму серця.

Стадія рубцювання ІМ

•        Сегмент ST розташований на

ізолінії, патологічний  з. Q, з. Т негативний, двофазний або позитивний

ЕКГ ДІАГНОСТИКА.

ЛОКАЛІЗАЦІЯ ПАТОЛОГІЧНОГО ПРОЦЕСУ

•        І, ІІ, avl, V₃ V₄ – передня стінка лівого шлуночка

•        ІІІ, ІІ, avf – задня стінка лівого шлуночка

•        V_1, V₂ – міжщлуночкова перетинка

•        V₄    - верхівка

•        V₅ V₆ – бокова стінка лівого шлуночка

Види інфаркту міокарда    (в залежності   від    глибини ураження):

- Q-інфаркт (великовогнищевий і трансмуральний) – характеризується наявністю Q-зубця або QS - не Q-інфаркт (дрібновогнищевий – субендокардіальний, інтрамуральний, субепікардіальний) – характеризується відсутністю зубця Q.

Гострий дрібновогнищевий інфаркт міокарда

Гострий великовогнищевий інфаркт міокарда

Гострий трансмуральний інфаркт міокарда

АТИПОВІ ФОРМИ ІНФАРКТА МІОКАРДА

•        Status gastralgicus – характеризується локалізацією болю у животі, переважно епігастрію, може бути нудота, блювання, затримка випорожнення. Спостерігається за наявності ІМ задньої стінки лівого шлуночка.

•        Status asthmaticus – починається з нападу серцевої астми і набряку легень без больових явищ. Основним проявом є виражена задишка або ядуха.

•        Аритмічна     –    характеризується  раптовим виникненням у хворого розладів ритму або блокади серця без болю.

•        Церебральна – проявляється розладами мозкового кровообігу.

•        Безбольова – коли у хворого клінічних ознак захворювання немає.

УСКЛАДНЕННЯ ІНФАРКТУ МІОКАРДА

•        Кардіогенний шок

•        Раптова смерть

•        Гостра лівошлуночкова недостатність (серцева астма, набряк легень)

•        Тромбоемболія легеневої артерії

•        Аневризма серця (у разі великовогнищевого та трансмурального ураження)

•        Порушення ритму серця (пароксизмальна тахікардія, A-V-блокада, фібриляція шлуночків)

•        Розрив міокарда з тампонадою

•        Синдром Дреслера

Серцева недостатність – це патологічний стан, при якому серце , внаслідок порушення

своєї насосної функції, не в змозі забезпечити потреби органів та тканин у крові.

Основні клінічні прояви СН

•        Задишка при фізичному навантаженні;

•        Напади приступів задишки вночі;

•        Кашель при фізичному навантаженні та / або вночі;

•        Слабкість, швидка втомлюванність при фізичному навантаженні;

•        Ніктурія;

•        Олігоурія;

•        Периферійні набряки;

•        Гепатомегалія, вибухання та пульсація шийних ве;

•        Асцит;

•        Гідроторакс

Об´єктивне обстеження

¨ Положення хворого ортопное;

¨ Шкіра: блідість та акроціаноз;

¨ ЧД – тахіпное. При перкусії – притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах, при аускультації – дихання везикулярне, ослаблене в нижніх відділах, вологі дрібнопухирчасті хрипи в нижніх відділах з двох сторін;

¨ Пульс – тахікардія, альтернуючий пульс;

¨ Перкусія меж серця – розширення меж відносної серцевої тупості, переважно вліво та вверх;

¨ Аускультація серця – ослаблення тонів, можливо поява акценту ІІ тону  в ІІІ точці, можливо ритм галопу.

¨ Збільшення живота за рахунок вільної рідини, збільшення розмірів печінки.

¨ Периферійні набряки (холодні, щільні, ціанотичні)

Ознаки лівошлуночкової та правошлуночкової недостатності

Лівошлуночкова недостатність	Правошлуночкова недостатність
Задишка Тахікардія Пароксизми задишки вночі Сухий кашель при фізичному навантаженні або вночі Слабкість, швидка втомлюванність Притуплення перкуторного звуку Ослаблення везикулярного дихання, вологі дрібнопухирчасті хрипи	Ніктурія Олігоурія Гепатомегалія Асцит Периферичні набряки Гідроторакс Набухання та пульсація шийних вен

ГОСТРА ЛІВОШЛУНОЧКОВА

НЕДОСТАТНІСТЬ

Клінічні варіанти:

•         Серцева астма

•         Набряк легень

Причини виникнення:

•         Гострий ІМ

•         Декомпенсація ХСН

•         Пароксизм над- або шлуночкової тахікардії, фібриляція передсердь

•         Гіпертонічний криз

•         ДКМП

•         Аортальні вади серця

ГОСТРА ЛІВОШЛУНОЧКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ

Патогенез:

•        критичне падіння систолічної функціі ЛЖ

•        ↑ тиску в лівому передсерді і венах МКК, застій в легенях

•        ↑ тиску в легеневих капілярах і ЛА, рефлекс Китаєва,- рефлекторний спазм легеневих артеріол, в результаті чого зменшується притік крові до легеневих капілярів з ПЖ, але різко зростає тиск в ЛА

•        пропотівання плазми спочатку в інтерситційний простір, потім в альвеоли

Серцева астма (інтерстиціальний набряк)

•         Скарги: хворий просипається вночі, відчуває раптове відчуття нестачі повітря, задишка, яка переходить в ядуху.

•         Об´єктивно: Хворий збуджений, намагається зайняти положення ортопное, вираз обличчя страдницький, шкіра волога, сірого відтінку, слизові оболонки синюшні.

•         Дихання затруднене, задишка інспіраторна, участь додаткових м’язів в акті дихання

•         В легенях: ослаблене везикулярне дихання, помірна кількість вологих дрібнопухирчастих незвучних хрипів, переважно в нижніх відділах, можливі поодинокі сухі розсіяні хрипи на тлі жорсткого дихання.

•         Пульс частий, слабкий, аритмічний

•         При перкусії зміщення вліво лівої межі серця назовні (дилятація ЛШ).

•         Аускультація: ЧСС 100–110 за хв Тони сердца ослаблені, на верхівці протодіастолічний ритм галопу, акцент та роздвоєння ІІ тону над легеневою артерією

•         АТ – тенденція до зниження

Диференційна діагностика бронхіальної і серцевої астми

Клінічні дані	Бронхіальна астма	Серцева астма
Анамнез	Епізоди експіраторної задишки	Захворювання серця
Характер астми	Експіраторна	Інспіраторна
Вимушене положення	Фіксація м’язів плечового поясу	Ортопное
Аускультація легень	Розсіяні сухі свистячі хрипи	Вологі незвучні дрібнопухирчасті хрипи в нижніх відділах
Набряки	Рідко	Часто
Розміри печінки	Не змінені	Часто збільшена
Харкотиння	Густа, в’язка, погано відходить	Рідка, піниста, часто рожева, добре відходить

Альвеолярний набряк легень

•         Шумне часте дихання, дистанційні великопухирчасті вологі хрипи (клокочуче дихання)

•         Кашель з виділенням пінистого харкотиння білого або рожевого кольору, рідкої консистенції.

•         Кількість піни може сягати 3-5 літрів, бути причиною асфіксії

•         Аускультація: на тлі ослабленого везикулярного дихання велика кількість вологих хрипів різного калібру

•         прогресуюче ослаблення тонів серця, протодістолічний або пресистолічний ритми галопу

•         Зниження АТ, пульс частий, іноді аритмічний, малого наповнення.

Гостра лівопередсердна недостатність

• Причини: мітральний стеноз з високою легеневою гіпертензією.

• Симптоми: - Пароксизми кашлю вночі та при фізичному навантаженні;

-                     Кровохаркання;

-                     Задишка інспіраторна;

-                     Ядуха (напади серцевої астми)

Гостра правошлуночкова недостатність

• Причини:

-             ТЕЛА,

-             ІМ з враженням міжшлуночкової перетинки,

-             розрив МШП при гострому ІМ, - спонтанний пневмоторакс, - важке загострення БА.

• Симптоми:

-             Набухання шийних вен,

-             Різке і болюче збільшення печінки,

-             Набряки, - Симптом Плеша, - Асцит.

Гостра правошлуночкова недостатність

•        ЕКГ: підвищення амплітуди Р ІІ, ІІІ, V1-V2, високий зубець R у ІІІ, avf, V2, глибокий зубець S в І, avl і V5-V6, зниження зубця Т у V1-V2, відхилення електричної осі серця вправо.

•        ЕхоКГ: Дилятація порожнини правих відділів серця.