Від кого, коли і з якого приводу надійшов  запит на соціально-психологічний супровід дитини (№ протоколу, дата  педради,  рішенням якої учня поставлено на облік) _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Прізвище, ім'я та по батькові батьків (опікунів)____________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Місце роботи батьків (опікунів), контактний телефон (якщо не працюють, вказати причину: інвалід/ пенсіонер/ домогосподарка / безробітний. Якщо обоє батьків працюють за кордоном, вказати, хто займається доглядом та вихованням дитини на цей момент: бабуся (дідусь) / тітка (дядько) / знайомі тощо).__________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ Категорія сім'ї ( повна/неповна; з матір'ю, з батьком, рідні батьки /опікуни; сприяє гармонійному психічному і фізичному розвитку/ неблагополучна; дитина –сирота/напівсирота)

_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Кількість дітей у сім'ї (1/2/3/4 і більше)________________________________________________

Соціально-побутові умови (акти обстеження житлово-побутових умов  додаються)

______________________________________________________________________________________ Соціальні пільги, якими користується дитина ____________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Код життєвої ситуації (01-13)___________________________

Дані про особливості перебігу психофізіологічного розвитку дитини (проходження вагітності, пологів, дані про захворювання дитини в перший рік життя; особливості історії розвитку дитини (наявність психічних травм, важливих змін у житті дитини, важких захворювань) ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Стан здоров'я (здорова; стоїть на «Д» обліку; дитина з особливими потребами (вказати ваду розвитку). ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Взаємини дитини в сім'ї :(з ким із членів сім'ї більше спілкується, до кого більше звертається по допомогу чи пораду; із ким найчастіше виникають конфлікти)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Характер взаємин батьків з дитиною, підлітком:(сімейний диктат (систематичне придушення ініціативи і почуття власної гідності дитини); надмірна опіка (задоволення всіх потреб дитини, огородження від труднощів, турбот, зусиль); потурання (визнання повної автономності дитини; усунення батьків від активної участі у вихованні); співробітництво (стосунки взаємної поваги, спільне переживання радощів, біди,  тощо____________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Типові конфлікти та шляхи їх вирішення___________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ Методи заохочення та покарання в сім'ї___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Оцінка батьками поведінки дитини (добрий, слухняний, різкий, впертий, образливий)_____

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________ Що викликає стурбованість батьків у поведінці та навчанні дитини _____________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Інформація від педагогів:(темп навчання, труднощі в  навчанні,  навчальні інтереси, які  переважають, зауваження щодо поведінки дитини)_______________________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Соціальні шкідливості  (рання алкоголізація; нікотинова залежність; вживання токсичних і психотропних речовин; потяг до азартних ігор; потяг до асоціальних ігор; ранній сексуальний потяг; негативізм в оцінці явищ дійсності) ________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Відхилення в соціальній поведінці (грубість; бійки; прогули; недисциплінованість; побиття слабких; вимагання;жорстоке ставлення до тварин; крадіжки;  порушення суспільного порядку (облік в інспекції у справах неповнолітніх); немотивовані вчинки; втечі з дому, інтернату)

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

         Рівень соціальної адаптації

а) Високий (1.Усвідомлене прийняття і виконання норм колективного життя. 2.Баланс індивідуального і соціального. 3.Гармонія взаємин з дорослими та однолітками. 4.Адекватне ставлення до педагогічних впливів. 5.Самоконтроль поведінки. 6.Активна участь у житті дитячого колективу.7.Задоволення своїм статусом і взаєминами).__________________________________ ______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ б) Середній (1.Конформізм по відношенню до норм колективного життя. 2.Переважає або індивідуальне, або соціальне. 3.Нестійкі взаємини з оточуючими. 4.Суперечливе ставлення до педагогічних впливів. 5.Зовнішній локус контролю. 6.Періодична участь у житті дитячого колективу. 7.Неповне задоволення своїм статусом і взаєминами).__________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

в) Низький (1.Неприйняття і невиконання норм колективного життя. 2.Дисбаланс індивідуального і соціального. 3.Конфліктні взаємини з оточуючими. 4.Неадекватне ставлення до педагогічних впливів. 5.Некерована поведінка. 6.Пасивна участь у житті дитячого колективу.  7.Незадоволення своїм статусом і взаєминами_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Стосунки з однолітками__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

Психологічні показники (тип темпераменту; особливості характеру, його акцентуації; загальний рівень психічного розвитку; особливості пізнавальних процесів, професійні інтереси, схильності, здібності, особливості поведінки, тип відхилень у поведінці тощо)_______________________ ________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________

Облік проведеної роботи :