" акушерськи паталогії при захворюваності серцевосудинної системи,вади серця" медицина

УУБК

 

 

"

Акушерство Клінічні доказові прояви паталогії вагітності при серцевосудиних захворювань "

 

Данилова Інеса Віталіївна

Ординатор,

Київська міська лікарня швидкої допомоги

Кардвологія,онкологія,неврологія ,ревматологія,акушерство.

"Інститут акушерства та підіатрії" НАМН ПАГ

 

 Акушерська паталогія.

Obstetrics Clinical Evidence of Pregnancy Pathology in Cardiovascular Disease "

 Danilova Inessa Vitalievna

 Resident,

 Kyiv City Ambulance Hospital

 Cardiology, oncology, neurology, rheumatology, obstetrics.

 "Institute of Obstetrics and Podiatry" NAMS

Ключові слова:  акушерська паталорія, кардіологія,вали серця ,ішемии ,гострий коронарний сидром,інсульти, гіпертензія, ревматизм.

Key words: obstetric pathology, cardiology, heart shafts, ischemia, acute coronary syndrome, strokes, hypertension, rheumatism.

Relevance of the study:

 Today, according to the order of the Ministry of Health of Ukraine dated 28.01.2011 № 42 "On approval of the clinical protocol for obstetric care"

 Clinical manifestations scale of levels of evidence of studies that formed the basis of clinical recommendations:

 A (I) is a systematic review or high-quality meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs), a separate high-quality RCT.  Recommendations at this level are the most credible and scientifically sound.

 B (II-III) - high-quality systematic review of cohort studies or case-control studies, high-quality cohort study or case-control studies.  Recommendations at this level are highly plausible and can be the basis for clinical decision making.

 C (IV) - individual studies or case studies.  Recommendations of this level are used to justify certain clinical decisions in the absence of evidence of levels A (I) and B (II-III).

 D (V) - expert opinion based on experience or experimental data.  Recommendations of this level are used for clinical decision making if studies A (I), B (II-III), C (IV) have not been performed for ethical or other reasons.

ICD-10 classification

 I05-I09 Chronic rheumatic heart disease (acquired valve defects)

 I25 Ischemic heart disease

 I26-I28 Pulmonary heart and pulmonary circulatory disorders

 I30-I52 Other heart diseases

 Pregnant women can have any heart disease - from a minor mitral valve prolapse, which has virtually no effect on the course and consequences of pregnancy, to Eisenmenger syndrome, in which the risk of maternal death is extremely high.  The most common clinically significant types of cardiac pathology in obstetric practice are congenital heart defects, acquired heart defects, cardiomyopathy, infectious endocarditis.

Pregnancy in most cases leads to a worsening of heart disease, the emergence of complications that did not exist before pregnancy (heart failure [CH], arrhythmias).

 Cardiac complications (arrhythmias, thromboembolism, cerebrovascular accident, aortic dissection) sometimes occur during pregnancy in previously healthy women.  In addition, pregnancy can cause peripartum cardiomyopathy, manifested by HF.  Sometimes the disease, the course of which was previously in a latent form, is first clinically manifested and then diagnosed in a pregnant woman.

 The prevalence of organic heart disease among pregnant women is 10-20 cases per 1,000 women.

 Pre-pregnancy training

 Pre-pregnancy training of a cardiac patient includes:

 comprehensive examination to determine the cause and degree of damage to the structures of the heart, the stage of heart failure, the functional class of the patient (according to NYHA), diagnosis of possible complications, determination of indications for surgical treatment;

 radical surgical treatment of the underlying disease and / or its complications (if indicated);

 adequate medical treatment aimed at eliminating the cause of the disease and reducing the degree of its complications;

 correction of conditions that aggravate the course of cardiac pathology (anemia, hemostasis disorders, thyroid dysfunction, etc.);

 remediation of foci of chronic infection;

 normalization of body weight;

 increase tolerance to physical activity.

 Preconception counseling aims to inform the patient who is on the dispensary register on the following issues: the degree of risk of future pregnancy for a woman's health and life.

 Вагітність у більшості випадків призводить до погіршання перебігу хвороб серця, виникнення ускладнень, яких не було до вагітності (серцева недостатність [СН], аритмії).

 Кардіологічні ускладнення (аритмії, тромбоемболії, порушення мозкового кровообігу, розшарування аорти) інколи трапляються під час вагітності у раніше здорових жінок. Окрім того, вагітність може спричиняти перипартальну кардіоміопатію, що проявляється СН. Іноді хвороба, перебіг якої раніше був у прихованій формі, вперше клінічно проявляється і відтак діагностується у вагітної.

Розповсюдженість органічних хвороб серця серед вагітних становить 10-20 випадків на 1000 жінок.

Прегравідарна підготовка

Прегравідарна підготовка кардіологічної хворої включає:

комплексне обстеження з метою встановлення причини та ступеня ураження структур серця, стадії СН, функціонального класу пацієнтки (за NYHA), діагностики можливих ускладнень, визначення показань до хірургічного лікування;

радикальне хірургічне лікування основного захворювання та/або його ускладнень (за наявності показань);

адекватне медикаментозне лікування, спрямоване на ліквідацію причини захворювання та зниження ступеня його ускладнень;

корекцію станів, що обтяжують перебіг кардіологічної патології (анемія, порушення системи гемостазу, тиреоїдна дисфункція тощо);

санацію вогнищ хронічної інфекції;

нормалізацію маси тіла;

підвищення толерантності до фізичних навантажень.

Преконцепційне консультування має на меті інформувати хвору, яка перебуває на диспансерному обліку, щодо таких питань:

ступінь ризику майбутньої вагітності для здоров’я та життя жінки;

необхідність продовження медикаментозного лікування під час вагітності і можливий його негативний вплив на плід;

ризик уродженого захворювання серця у майбутньої дитини;

очікувана тривалість життя жінки та її здатність здійснювати догляд за дитиною.

Після проведення преконцепційного консультування хвора і лікар спільно приймають рішення щодо планування вагітності та проведення відповідної підготовки чи контрацепції.

Тактика ведення вагітності

Оцінка ступеня ризику вагітності при захворюваннях серця дозволяє визначити прогноз перебігу та наслідки вагітності для матері, вирішити основні питання тактики ведення хворої.

При кардіологічній патології у жінки, залежно від характеру та ступеня структурного ураження серця, стану легеневої та системної гемодинаміки, наявності гіпоксемії, порушень серцевого ритму, коронарного кровотоку та низки інших клінічних чинників, визначаються чотири ступені ризику вагітності (додаток 1).

Дані, необхідні для адекватної оцінки ступеня ризику вагітності, отримують з медичної документації хворої (амбулаторна карта або докладна виписка з неї, виписки зі стаціонарних історій хвороби) та на підставі обстеження.

Обстеження кардіологічної хворої під час вагітності обов’язково включає:

вивчення скарг і анамнезу хвороби;

електрокардіографію (ЕКГ) у 6 стандартних та 6 грудних відведеннях;

трансторакальну двомірну ехокардіографію (ЕхоКГ).

За спеціальними показаннями, згідно з рекомендаціями кардіолога, можуть також бути проведені:

холтерівське моніторування ЕКГ;

трансезофагальна ЕхоКГ;

доплерівська ЕхоКГ;

рентгенографія органів грудної клітки (обов’язково з екрануванням черевної порожнини, бажано після 12 тиж вагітності);

черезшкірна оксиметрія.

Інвазивні та радіоізотопні методи дослідження під час вагітності застосовують лише за життєвими показаннями у випадках підготовки до кардіохірургічної операції.

Після обстеження, отримання інформації з попередньої медичної документації та уточнення діагнозу вирішується питання щодо можливості виношування вагітності (додатки 2, 3).

За стабільно задовільного стану хворої спостереження проводять амбулаторно.

Мета амбулаторного спостереження – профілактика та раннє виявлення кардіологічних та акушерських ускладнень перебігу вагітності, порушень стану плода.

Основні завдання амбулаторного етапу спостереження включають:

надання у доступній формі переконливої інформації щодо повноцінного раціонального харчування, кількості уживаної рідини, режиму праці та відпочинку, адекватних дозованих фізичних навантажень;

попередження зумовлених вагітністю станів, що провокують погіршання перебігу основного захворювання: анемії, гіпотиреозу, артеріальної гіпертензії/прееклампсії;

виявлення та санація вогнищ інфекції;

забезпечення планової госпіталізації у відповідні терміни і до відповідного закладу охорони здоров’я;

раннє виявлення декомпенсації/прогресування основного захворювання, розвитку ускладнень і екстрене скерування вагітної до стаціонару;

моніторинг стану плода;

психофізичну підготовку до пологів.

Залежно від встановленого ступеня ризику динамічне спостереження вагітної здійснюють спільно акушер-гінеколог і терапевт або кардіолог. За необхідності пацієнтку консультує кардіохірург.

Санаторне оздоровлення – важливий етап ведення кардіологічної хворої під час вагітності – здійснюється у спеціалізованому відділенні для вагітних.

Тривалість курсу санаторного оздоровлення – не менше 24 днів, оптимальний термін – від 16 до 32 тиж.

Протипоказання до санаторного оздоровлення:

IV ступінь ризику;

декомпенсація/прогресування основного захворювання, наявність гострих ускладнень;

загроза викидня чи передчасних пологів;

прееклампсія;

строк вагітності понад 36 тиж.

Госпіталізація вагітної із захворюванням серця залежно від ступеня ризику здійснюється у плановому порядку 1-3 рази (додаток 2).

Планова госпіталізація:

у І триместрі (ІІІ і IV ступені ризику) – вирішення питання переривання вагітності в умовах кваліфікованого мультидисциплінарного забезпечення (за згоди хворої);

на строках 26-32 тиж (ІІ-IV ступінь ризику) – забезпечення компенсації кровообігу;

на пізніх строках вагітності (І-IV ступінь ризику) – підготовка та проведення розродження в умовах кваліфікованого мультидисциплінарного забезпечення.

Показання до екстреної госпіталізації:

гостра СН;

поява або прогресування хронічної СН;

виникнення чи почастішання пароксизмів гемодинамічно значущих порушень ритму, життєзагрожуючі аритмії;

гостра коронарна патологія;

інфекційний ендокардит;

тромбоемболічні ускладнення;

легенева кровотеча.

Екстрену госпіталізацію за переліченими вище кардіологічними показаннями здійснюють:

до 22 тиж – до профільного (кардіологічного, ревматологічного, кардіохірургічного) стаціонару;

у 22-36 тиж – до спеціалізованого відділення екстрагенітальної (серцево-судинної) патології акушерського стаціонару;

після 36 тиж – до спеціалізованого відділення екстрагенітальної (серцево-судинної) патології акушерського стаціонару.

У стаціонарі хворій забезпечують постійне спостереження і надання допомоги акушером-гінекологом і терапевтом (кардіологом).

Лікування

Під час вагітності та пологів у кардіологічних хворих може виникнути необхідність медикаментозного та хірургічного лікування.

Медикаментозне лікування проводять за суворими показаннями посиндромно.

Показання до призначення та склад лікарських засобів визначає кардіолог.

Серед суто кардіологічних препаратів вагітним протипоказані інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ, непрямі антикоагулянти – антагоністи вітаміну К та аміодарон, що належать до категорії D за класифікацією Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (Food and Drug Administration, FDA).

Інгібітори АПФ спричиняють маловоддя, затримку росту плода, контрактури кінцівок, деформацію обличчя, гіпоплазію легенів, інколи антенатальну загибель плода. Препарати цієї групи більш небезпечні у другій половині вагітності. Тому якщо хвора завагітніла, приймаючи інгібітор АПФ, і продовжувала лікування в І триместрі, ризик ушкодження дитини є низьким і питання щодо переривання вагітності не постає.

Блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ в експерименті виявили такі самі негативні дії на плід, що й інгібітори АПФ; клінічного досвіду їхнього застосування немає.

Непрямі антикоагулянти – похідні кумарину – є тератогенами і при застосуванні в період між 6-тим і 9-тим тижнем вагітності спричиняють тяжкий специфічний симптомокомплекс: кумаринову (варфаринову) ембріопатію (гіпоплазію носа, атрезію хоан, хондродисплазію, атрезію зорових нервів, гідроцефалію, розумову відсталість). Ці препарати легко проникають крізь плаценту, накопичуються в організмі плода і можуть призвести до внутрішньочерепних крововиливів у новонароджених (С).

Аміодарон при тривалому застосуванні може зумовлювати тяжку дисфункцію щитоподібної залози у новонародженого (найчастіше гіпотиреоз, рідше гіпертиреоз, зоб) (С).

Медикаментозне лікування хронічної СН залежить від її варіанта. За систолічного варіанта СН використовують діуретики, дигоксин, периферичні вазодилататори.

1. Серед сечогінних засобів перевагу надають петльовим діуретикам (фуросемід, етакринова кислота), але у разі помірних циркуляторних порушень достатній ефект може бути досягнутий тіазидними препаратами (гідрохлортіазид).

Досвіду застосування під час вагітності торасеміду немає, калійзберігаючі діуретики (спіронолактон) протипоказані.

Тривалий прийом сечогінних засобів може призвести до гіпокаліємії та істотного зниження плацентарно-плодової перфузії.

2. Дигоксин обов’язково призначають усім вагітним із фібриляцією передсердь. Пацієнткам із синусовим ритмом препарат показаний у період прогресування СН (декомпенсації) одночасно із сечогінними засобами.

Основна небезпека систематичного застосування дигоксину – розвиток глікозидної інтоксикації, ризик якої підвищується при гіпокаліємії, гіпомагніємії, гіпотиреозі, нирковій недостатності.

3. Вагітним із гемодинамічно стабільною хронічною СН систолічного варіанта можна призначати β-адреноблокатори. Найчастіше застосовують метопролол (краще метопрололу сукцинат) та бісопролол. Можливе використання карведилолу та небівололу, проте досвіду застосування цих препаратів в акушерстві немає. Лікування починають із мінімальної дози і поступово підвищують її кожні 2 тиж до такої, що не викликає гіпотензії та/або брадикардії.

Протипоказаннями до призначення β-адреноблокаторів є: бронхообструктивний синдром; частота серцевих скорочень (ЧСС) < 60 уд/хв; артеріальна гіпотензія (систолічний АТ < 90 мм рт. ст.); атріовентрикулярна блокада ІІ-ІІІ ст.; синдром слабкості синусового вузла; виражена декомпенсація кровообігу, що потребує активної сечогінної терапії та/або внутрішньовенного введення симпатоміметиків.

Побічні ефекти від застосування β-адреноблокаторів під час вагітності – затримка росту плода, брадикардія у плода.

4. У разі вираженого застою у малому колі кровообігу та лівосерцевої недостатності на короткий термін (до 10-12 днів) можна призначати венулярні вазодилататори: нітрогліцерин (короткої та пролонгованої дії), ізосорбіду динітрат, ізосорбіду мононітрат, молсидомін (звичайна та ретардна форми).

Лікування здійснюють шляхом внутрішньовенної інфузії (на початковому етапі вираженої декомпенсації), сублінгвальним прийомом, букальним застосуванням аерозолю, вживанням таблеток тривалої дії per os.

Основним побічним ефектом, окрім головного болю, є гіпотензія, що може призвести до дистресу плода.

5. У вагітних із систолічним варіантом СН слід за можливості уникати призначення нестероїдних протизапальних препаратів, глюкокортикоїдів, антиаритмічних засобів І класу, антагоністів кальцію (за винятком амлодипіну та фелодипіну).

Лікування діастолічного варіанту хронічної СН передбачає у першу чергу призначення β-адреноблокаторів. З обережністю застосовують сечогінні та периферичні вазодилататори (можливість зменшення серцевого викиду), не використовують дигоксин. За необхідності можуть бути призначені антагоністи кальцію.

Лікування гострої СН (набряку легенів) передбачає проведення екстрених терапевтичних заходів у певній послідовності, а також обрання адекватної акушерської тактики, якщо набряк легенів розвинувся під час пологів.

Хворій надають положення сидячи, ноги мають звисати з ліжка; забезпечують постійний доступ до вени.

Призначають інгаляцію зволоженого 100% кисню через маску з додатковим позитивним тиском на видиху (10-15 мм водн. ст.). У разі розгорнутої клінічної картини альвеолярного набряку легенів дихальні шляхи механічно звільняють від пінистої рідини, а кисень пропускають крізь 40% етиловий спирт.

Вводять венулярні вазодилататори. Нітрогліцерин 0,5-1 мг (1-2 табл.) дають сублінгвально 3-4 рази з інтервалом 5 хв і водночас розпочинають внутрішньовенну інфузію зі швидкістю 0,3-0,5 мкг/кг/хв. Для цього 20 мг нітрогліцерину розчиняють у 200 мл фізіологічного розчину і вводять спочатку по 5-7 крап/хв, підвищуючи швидкість кожні 3-5 хв до досягнення стійкого клінічного ефекту (зменшення ціанозу, задишки, кількості вологих хрипів). Підвищення швидкості слід припинити, якщо систолічний АТ < 100 мм рт. ст. або діастолічний – < 60 мм рт. ст.

Внутрішньовенно болюсно вводять фуросемід 40 мг. За необхідності введення повторюють (по 20-40 мг кожні 30 хв до загальної дози 100-180 мг).

У разі сильного кашлю, гіпервентиляції, больових відчуттів вводять морфін 3-5 мг внутрішньовенно повільно (протягом 3 хв), повторюючи за необхідності ще 1-2 рази з інтервалами в 15 хв. Протипоказаннями до призначення морфіну є бронхіальна астма, хронічне легеневе серце, крововилив у мозок.

При неефективності проведеного лікування за умови зниженого АТ призначають інотропні засоби групи симпатоміметиків (допамін, добутамін). Інфузію починають з невисокою швидкістю (2-3 мкг/кг/хв), повільно підвищуючи її до появи клінічного ефекту. Побічна дія симпатоміметиків (більшою мірою допаміну) проявляється тахікардією, аритмією, надмірною гіпертензією, що змушує знизити швидкість чи припинити інфузію.

При низькому рівні АТ можливе введення глюкокортикоїдів (преднізолону 90-120 мг або еквівалентних доз інших препаратів) внутрішньовенно болюсно.

У випадках, коли набряк легенів поєднується з вираженим бронхоспазмом (сухі хрипи, «свист» у грудній клітці, подовження видиху), вводять теофілін (200-400 мг) внутрішньовенно повільно (10-12 хв).

Збереження явної гіпоксемії попри проведену терапію є показанням до інтубації трахеї та здійснення штучної вентиляції легенів.

У деяких клінічних ситуаціях, коли гостра СН зумовлена такими кардіологічними причинами, які можуть бути усунуті, виникає нагальна потреба у специфічних етіотропних заходах.

1. Набряк легенів, рефрактерний до медикаментозного лікування, у хворої на мітральний стеноз є показанням до негайної мітральної комісуротомії.

2. У разі тампонади серця показаний перикардіоцентез з наступним кардіохірургічним утручанням.

3. Якщо набряк легенів розвинувся внаслідок пароксизму шлуночкової тахікардії або надшлуночкових тахіаритмій з високою частотою проведення імпульсу, необхідною є електрична кардіоверсія. У випадках, коли гостра СН супроводжується фібриляцією передсердь, іншими гемодинамічно значущими порушеннями ритму, внутрішньовенно вводять аміодарон (300 мг протягом 30 хв із подальшою інфузією до загальної дози 1200 мг/доб).

4. У лікуванні набряку легенів, що розвинувся на фоні гіпертензивного кризу або тяжкої прееклампсії, вирішальне значення має відносно швидке (протягом 30-60 хв) зниження АТ на 30-40% вихідного рівня, але не нижче 120 і 80 мм рт. ст. Якщо цього досягти не вдалося інфузією нітрогліцерину або ізосорбіду динітрату, застосовують гангліоблокатори.

5. При поєднанні проявів гострої СН з брадиаритмією призначають атропін (0,1% розчин 0,5-1 мл, за необхідності повторно через 5 хв), ізопреналін (2,5-5 мг сублінгвально), а при неефективності терміново розпочинають тимчасову електрокардіостимуляцію.

Ефективне лікування гострої СН у вагітної чи роділлі можливе лише за умови обрання адекватної лікарської тактики.

1. Якщо набряк легенів розвинувся під час вагітності незалежно від її строку, зусилля лікарів мають бути спрямовані на ліквідацію цього загрозливого для життя стану. Екстрене переривання вагітності чи екстрене розродження у будь-який спосіб є небезпечним і може призвести до смерті хворої жінки. Питання щодо переривання вагітності може бути обговорене лише після купування явищ гострої СН і стійкої нормалізації стану пацієнтки.

2. Якщо набряк легенів розвинувся на початку першого періоду пологів, родову діяльність не слід підсилювати. Якщо проводили родостимуляцію, інфузію утеротонічного засобу (окситоцину, простагландинів) необхідно терміново припинити. Після повної ліквідації кардіологічного ускладнення залежно від акушерської ситуації вирішують питання щодо подальшого ведення пологів. У більшості подібних випадків доцільним є кесарів розтин.

3. Якщо гостра СН настала наприкінці першого або у другому періоді пологів, необхідно пришвидшити розродження, не припиняючи інтенсивної кардіальної терапії. За необхідності пологову діяльність обережно підсилюють, і коли з’являються умови для накладання акушерських щипців, виконують цю операцію.

Антиаритмічна терапія

Аритмії, що трапляються під час вагітності частіше, ніж поза нею, нерідко не становлять небезпеки для здоров’я матері та дитини, а отже не потребують лікування. Рішення щодо доцільності призначення антиаритмічних препаратів або інших методів терапії приймає кардіолог.

Лікування аритмій під час вагітності та пологів у цілому не відрізняється від такого поза вагітністю. Проте відсоток лікувальних невдач та ризик токсичних ефектів антиаритмічних засобів у вагітних вищі. Тому призначати ці лікарські засоби необхідно за суворими показаннями, а контроль під час проведення лікування має бути максимально ретельним.

Електрична кардіоверсія та дефібриляція під час вагітності не протипоказані.

Лікування фібриляції передсердь (миготливої аритмії)

1. Постійна форма – контроль ЧСС за допомогою дигоксину, β-адреноблокаторів, верапамілу або комбінацій дигоксин + β-адреноблокатор чи дигоксин + верапаміл.

2. Пароксизм – відновлення синусового ритму за допомогою ліків (прокаїнаміду, пропафенону) або електричної кардіоверсії, запобігання рецидиву за допомогою антиаритмічних засобів І класу (етацизину, пропафенону), β-адреноблокаторів, соталолу.

Лікування пароксизмальних надшлуночкових тахіаритмій

1. Ліквідація:

вагусні проби (масаж каротидних синусів, натискання на очні яблука, прийом Вальсальви, подразнення кореня язика);

верапаміл внутрішньовенно;

аденозин внутрішньовенно;

пропафенон або флекаїнід внутрішньовенно;

черезстравохідна кардіостимуляція або електрична кардіоверсія.

2. Запобігання:

верапаміл, β-адреноблокатори, інвазивні методи лікування (хірургічна чи катетерна абляція).

Лікування шлуночкової тахікардії

1. Із порушенням гемодинаміки:

прекардіальний удар;

дефібриляція.

2. Без порушення гемодинаміки:

прекардіальний удар;

лідокаїн;

прокаїнамід;

пропафенон.

3. Запобігання рецидивам:

етацизин;

β-адреноблокатори;

пропафенон;

соталол;

комбінація β-адреноблокатор + пропафенон.

Лікування брадиаритмій:

атропіну сульфат;

ізопреналін;

електрокардіостимуляція.

Антикоагулянтна терапія

Антикоагулянтна терапія під час вагітності може проводитися у постійному режимі (штучні механічні клапани серця, див. нижче) або протягом певного періоду (пароксизм фібриляції передсердь, що триває понад 48 год, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда, дилатаційна кардіоміопатія та ін.). Антикоагулянти також застосовують профілактично перед абдомінальним розродженням у жінок з високим ризиком тромбоемболії легеневої артерії.

Безпечними для плода є стандартний (нефракціонований) гепарин та низькомолекулярні гепарини (НМГ) (еноксапарин натрію, надропарин кальцію, далтепарин натрію), які можна застосовувати без обмежень на будь-яких строках вагітності.

Введення гепарину слід припинити за 4 год до кесарева розтину або з початком переймів і відновити через 6 год після пологів.

Побічні ефекти гепарину при тривалому застосуванні – тромбоцитопенія та остеопороз у матері.

Непрямі антикоагулянти (варфарин, аценокумарол, феніндіон), попри їхню несприятливу дію на плід, застосовують для постійної антикоагулянтної терапії у вагітних зі штучними клапанами серця, підтримуючи міжнародне нормалізоване відношення у межах 2,5-3,0 або протромбіновий індекс – 50-60%. Непрямі антикоагулянти доцільно відмінити на строках вагітності від 5 до 13 тиж та обов’язково за 2-3 тиж до очікуваного терміну пологів, призначивши нефракціонований гепарин або НМГ.

Після пологів продовжують введення стандартного гепарину або НМГ, а починаючи з третьої доби, призначають непрямий антикоагулянт. Протягом трьох діб (3-5-та доба післяпологового періоду) одночасно вводять прямий і непрямий антикоагулянти. Досягнувши цільового рівня міжнародного нормалізованого відношення (3,0-3,5) або протромбінового індексу (≈ 50%), прямий антикоагулянт відміняють (С).

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування хвороб серця під час вагітності застосовують у плановому (має великі переваги) або екстреному порядку.

Цілком безпечними для плода та перебігу вагітності є кардіохірургічні втручання, які виконуються без застосування штучного (екстракорпорального) кровообігу. Операції, що потребують штучного кровообігу, часто призводять до самовільного переривання вагітності/передчасних пологів або антенатальної загибелі плода.

Окрім торакотомічних операцій, під час вагітності широко застосовують малоінвазивні черезшкірні ендоваскулярні втручання (балонна дилатація, катетерна абляція тощо), імплантацію електрокардіостимулятора й інші прийоми «агресивної кардіології».

Якщо хвороба серця є операбельною і операція не потребує штучного кровообігу, хірургічне лікування – найкраща альтернатива перериванню вагітності на пізніх строках.

Планову операцію на серці проводять у період між 16-тим і 26-тим тижнем вагітності. Цей оптимальний термін характеризується безпечністю для плода, найнижчим ризиком переривання вагітності та залишає достатньо часу для реабілітації хворої до настання пологів (D).

Особливі умови для здійснення хірургічного лікування під час вагітності:

проведення медикаментозної профілактики довільного переривання вагітності;

забезпечення ретельного спостереження за станом плода у післяопераційному періоді;

організація спільного нагляду хворої кардіохірургом та акушером-гінекологом.

Показання до планової операції на серці під час вагітності:

мітральний стеноз;

клапанний стеноз легеневої артерії;

коарктація аорти;

відкрита артеріальна протока;

констриктивний перикардит;

порушення ритму та провідності серця.

Якщо операцію на серці проведено в оптимальний термін й успішно, вагітність пролонгують до фізіологічного строку пологів і ведуть їх згідно з акушерською ситуацією без укорочення періоду потуг.

Екстрене кардіохірургічне втручання, метою якого є врятування життя хворої, проводять на будь-яких строках вагітності та під час пологів.

Якщо екстрену операцію на серці виконують під час пологів, то розродження має бути проведено відразу після операції. Спосіб розродження залежить від акушерської ситуації. За наявності умов до накладання акушерських щипців виконують цю операцію, за відсутності таких умов проводять кесарів розтин.

Одночасне проведення операції на серці та кесарева розтину в плановому порядку не рекомендується. Якщо з огляду на тяжкий стан хворої існує високий ризик настання набряку легенів або інших гострих кардіологічних ускладнень, як виключення приймають рішення про одночасне проведення кардіохірургічної операції та розродження (спершу виконують кесарів розтин, потім – операцію на серці).

Розродження

Розродження вагітних, які відносяться до групи І ступеня ризику, проводять у родопомічному закладі ІІ рівня акредитації; ІІ ступеня – у закладі ІІІ рівня, ІІІ та ІV ступенів – у спеціалізованому закладі.

Вагітні груп І та ІІ ступенів ризику народжують у фізіологічному терміні після спонтанного початку пологової діяльності.

Хворі груп ІІІ та ІV ступенів ризику нерідко потребують планової індукції пологів, аби медичну допомогу їм надавала мультидисциплінарна бригада найбільш досвідчених і кваліфікованих спеціалістів. Строк розродження таких пацієнток визначають індивідуально, залежно від характеру патології та наявності ускладнень у матері та стану плода (D).

Показання до дострокового розродження з боку матері:

прогресування хронічної СН за неефективності медикаментозної терапії;

прогресування коронарної патології;

розшарування аорти;

приєднання прееклампсії, що обтяжує перебіг основного захворювання.

Показання до дострокового розродження в інтересах плода:

наявність ціанозу (вроджені вади серця «синього» типу);

легенева гіпертензія крайнього ступеня (синдром Ейзенменгера);

затримка утробного росту незалежно від характеру основного захворювання.

В усіх випадках, коли немає акушерських або спеціальних кардіологічних показань до кесарева розтину, пологи починають вести через природні родові шляхи.

Нагляд за роділлями групи ІІ ступеня ризику, окрім лікаря акушера-гінеколога, здійснює лікар-терапевт, груп ІІІ та ІV ступенів – лікар-кардіолог і лікар-анестезіолог.

Упродовж усього родового акту у хворих високого та вкрай високого ризику вагітності проводять моніторинг АТ, ЧСС, ЕКГ; мобілізують периферичну вену.

Знеболення пологової діяльності може здійснюватися різними немедикаментозними та медикаментозними засобами, у т.ч. наркотичними аналгетиками. Оптимальний спосіб знеболення пологової діяльності у кардіологічних хворих – епідуральна анестезія.

Специфічними кардіологічними протипоказаннями до епідуральної анестезії є:

обструкція вихідного тракту лівого шлуночка;

стеноз устя аорти.

Оптимальне положення роділлі – на лівому боці (дозволяє зменшити величину різниці між гемодинамічними параметрами під час переймів і потуг та в інтервалах між ними) (В) або напівсидячи.

За показаннями проводять профілактику інфекційного ендокардиту.

Показання до профілактики інфекційного ендокардиту.

Обов’язкові:

штучний механічний клапан серця;

інфекційний ендокардит в анамнезі.

Можливі:

вади серця та кардіоміопатії, що зумовлюють високий або вкрай високий ризик розвитку інфекційного ендокардиту.

Спосіб профілактики інфекційного ендокардиту

Один чи два антибіотики вводять в активній фазі першого періоду пологів або за 30 хв до початку планової операції кесарева розтину і повторюють введення через 8 год.

Антибіотики призначають внутрішньовенно. Якщо використовують два антибіотики, обидва вводять внутрішньовенно або перший – внутрішньовенно, другий – внутрішньом’язово.

Можливі варіанти антибактеріальної профілактики:

ампіцилін 2 г + гентаміцин 1,5 мг/кг;

цефазолін 2 г;

цефотаксим 2 г;

цефтриаксон 2 г.

Окрім вищенаведених, можуть бути застосовані й інші схеми з використанням різних напівсинтетичних пеніцилінів чи цефалоспоринів або глікопептидів у поєднанні з аміноглікозидами, карбапенемів тощо.

Не слід застосовувати будь-які антибіотики в комбінації з клавулановою кислотою у зв’язку з ризиком виникнення у дитини некротичного ентероколіту (С).

Як утеротонічний засіб використовують окситоцин. Похідні ергометрину кардіологічним хворим протипоказані.

Вагітні групи І ступеня ризику народжують самостійно. Питання щодо необхідності вкорочення другого періоду пологів у пацієнток ІІ ступеня ризику вирішує терапевт залежно від стану роділлі. Хворим ІІІ-IV ступеня ризику період потуг обов’язково вкорочують, проводячи операції накладання акушерських щипців або вакуум-екстракції.

Кардіологічними показаннями до планового кесарева розтину є:

аневризма аорти будь-якого генезу;

коарктація аорти;

значна систолічна дисфункція лівого шлуночка (фракція викиду < 40%);

констриктивний перикардит.

Рішення щодо планового розродження абдомінальним шляхом приймають також у випадках відсутності умов до вкорочення періоду потуг (сідничне передлежання, вузький таз та ін.) у хворих ІІІ-IV ступеня ризику, а також за необхідності дострокового розродження у разі недостатньої зрілості шийки матки (тактика ведення вагітності).

Післяпологове консультування щодо контрацепції

Перед випискою породіллі зі стаціонару її консультують з питань планування сім’ї. Особам, які відносяться до груп І і ІІ ступенів ризику, пояснюють доцільність дотримання оптимального інтервалу в 2-5 років між теперішніми та наступними пологами. Пацієнткам груп ІІІ та IV ступенів ризику переконливо радять уникати вагітності в майбутньому, пояснюють доцільність постійної контрацепції.

Хворій рекомендують звернутися до Центру планування сім’ї для індивідуального добору методу контрацепції. Докладно пояснюють ризики застосування при серцево-судинних захворюваннях комбінованих оральних контрацептивів, комбінованих та чисто прогестинових (депо-медроксипрогестерону ацетату та норетистерону енантату) ін’єкційних контрацептивів. Водночас розповідають про безпеку застосування таблеток, що містять тільки прогестин (міні-пілі); внутрішньоматкових засобів з міддю; бар’єрних методів та сперміцидів.

У процесі консультування також надають інформацію щодо механізму дії, надійності, переваг та недоліків рекомендованих методів контрацепції, можливих побічних ефектів та тривожних ознак. Висвітлюють можливу участь чоловіка/партнера у плануванні сім’ї.

Список літератури:

1. Карлюк М.Г. Принципы ведения гестационного процесса

у беременных с врожденными пороками сердца тетрадой Фалло:

дис. … к.мед.н. / М.Г. Карлюк. — Москва, 2002. — 286 с.

2. Панкратова Н.Н. Особенности обезболивания операции кесарева

сечения у больных пороками сердца / Н.Н. Панкратова //

Беременность и сердечно&сосудистая патология / под ред.

Л.В. Ваниной. — Москва, 1988. — С. 96—101.

3. Режим доступа: http://www.doz.te.gov.ua/XML/260220151_e.htm.