Урок "Смерть, ознаки клінічної та біологічної смерті, методи оживлення потерпілих"

Тема: Смерть, ознаки клінічної та біологічної смерті, методи  оживлення потерпілих.

Мета:  сформувати поняття про життя та смерть (клінічну та біологічну), реанімацію; з’ясувати основні та допоміжні ознаки клінічної та біологічної смерті, сформувати уявлення про правила та порядок проведення реанімаційних заходів.

План

1.  Загальні уявлення про смерть;

2. Характеристика клінічної та біологічної смерті;

3. Орієнтуючі та вірогідні ознаки смерті;

4.  Поняття про реанімацію (оживлення);

5. Основні правила та порядок проведення реанімації.

Література

1. Гоголев, М. И. Подготовка санитарных дружин в общеобразова­тельных школах и профессионально-технических училищах. - М.: Меди­цина, 1989.
2. Гомончук, А. И. Основы медицинских знаний. Десмургия. Гемо­стаз. Иммобилизация. 2001.
3. Медико-санитарная подготовка учащихся / под ред. П. А. Курцева. - М.: Просвещение, 1991.
4. Основы медицинских знаний учащихся / под ред. М. И. Гоголева. - М.: Просвещение, 1995.
5. Захист Вітчизни: Підруч. для 10-11 кл. загальноосвіт. навч. закла­дів/М. М. Бака, Ю. О. Квашньов, А. О. Литвиненко, [С. І. ОперайлоІ; Заред. Ю. О. Квашньова та А. О. Лит­виненка. — К.: Вежа, 2006. — 448с.
6.  Гостищев В.К. Общая хирургия. — М., 1993; Руководство по технике врачебных манипуляций / Под ред. Г. Чен, X.Е. Сопа, К.Д. Лиллемо. — Витебск, 1963.

1. Життя — одна з форм існування матерії, яку відрізняє здатність до розмноження, росту, розвитку, активної регуляції свого складу та функцій, різних форм руху, можливість пристосо­вуватися до оточуючого середовища, наявність обміну речовин і реакції на подразнення.                                          Діаметрально протилежним є поняття "смерть" — припинення життєдіяльності орга­нізму, тобто відсутність усіх ознак, притаманних живому організму. Разом з тим, не лише цих два стани характеризують живу матерію і, зокрема, людину. Між цими двома станами знахо­диться так званий "перехідний стан", тобто ознаки життя вже практично відсутні, але повна (біологічна або соціальна) смерть ще не настала.

Зупинка життєдіяльності (смерть) може виникнути раптово (при нещасних випадках) чи передбачувано, як закономірний наслідок невиліковної хвороби. При тривалому процесі вмирання відмічаються наступні етапи:

Передагонія. Фізіологічні механізми життєдіяльності організму знаходяться в стані декомпенсації: центральна нервова система пригнічена, можливий коматозний стан; діяльність серця ослаблена, пульс нитковидний, артеріальний тиск нижчий критичного (70 мм. рт. ст.); функції зовнішнього дихання та паренхіматозних органів порушені. Передагонія триває від кількох годин до декількох днів. За цей час стан хворого ще більш погіршується й закінчується термінальною паузою. Хворий втрачає притомність, артеріальний тиск та пульс не визначаються; зупиняється дихання, рефлекси відсутні. Термінальна пауза триває до хвилини.                            Агонія (боротьба). Внаслідок виснаження центрів життєдіяльності вищого порядку виходять з-під контролю (активізуються) бульбарні центри та ретикулярна формація. У хворого відновлюється м'язовий тонус та рефлекси, з'являється зовнішнє дихання (безладне, з участю допоміжної мускулатури). Над магістральними артеріями пальпується пульс, може відновлюватись тонус судин - систолічний артеріальний тиск зростає до 50 - 70 мм. рт. ст. Однак в цей час метаболічні порушення у клітинах організму стають незворотніми. Швидко згоряють останні запаси енергії, акумульовані в макроергічних зв'язках, і через 20 - 40 секунд настає клінічна смерть.

2. Клінічна смерть - це такий стан організму, який виникає на протязі декількох хвилин від 3 до 5 хвилин після зупинки дихання та кровообігу, коли зникають всі зовнішні прояви життєдіяльності, але в найбільш чутливих до гіпоксії органах та тканина незворотних змін ще не відбулося.                             Клінічна смерть - повторна фаза помирання. У цьому стані зовнішніх признаках смерті організму (відсутність серцевих скорочень, самостійного дихання, рефлексів на зовнішні дії) зберігається потенційна можливість відновлення його життєвих функцій за допомогою методики реанімації. При клінічній смерті на ЕКГ реєструється повне зникнення комплексів або фіблярної осциляції, поступово зменшуваної частоти амплітуди, моно або біполярні комплекти з відсутністю диференційовки між початковою та кінцевою частинами. В клінічній практиці при раптовій смерті в умовах нормальної температури тривалість стану клінічної смерті триває 3-5 хвилин.              Тривалість клінічної смерті визначає відрізок часу від зупинки серця до відновлення його діяльності, хоча в цей період проводились реанімаційні міроприємства, які підтримували кровообіг в організмі. Якщо ці міроприємства були початі своєчасно і були своєчасними і ефективними, про що судять відновлення пульсу на сонній артерії. За строк клінічної смерті потрібно рахувати за час між зупинкою кровообігу і початком реанімації. Згідно теперішнім даним повне відновлення функції організму, в тому числі вищої нервової діяльності, можливо і при більш тривалих строках клінічної смерті, при умовах ряду дій, здійснюваних одночасно і також деякий час після основних міроприємств. Цей вплив (міроприємства застосовували для підвищення АТ, покращення реологічних показників крові, штучної вентиляції легень, гормональної терапії, детоксикації у вигляді гемосорбції, плазмофереза, промивання організму, а також деяка фармакологічна дія на мозок) нейтралізує ряд післяреанімаційних заходів, факторів і дійсно полегшує протікання так званих після реанімаційних факторів і дійсно полегшує протікання так званих після реанімаційних захворювань.

3. Основні ознаки клінічної смерті:

• відсутність пульсації над магістральними артеріями (сонною та стегновою);
• стійке розширення зіниць з відсутністю фотореакції (широкі зіниці (розширюються через 60-90 с після припинення кровообігу);
• відсутність дихальних рухів грудної клітки або атональне дихання (потерпілий «ловить повітря ротом», а грудна клітка не рухається);
• відсутність самостійного дихання.

Допоміжні ознаки:

• зміна забарвлення шкіри (мертвотно-сіра чи синюшна);
• відсутність притомності;
• відсутність рефлексів та втрата м'язового тонусу.

Також необхідно знати такі прості ознаки, які вказують на те, що людина жива і потребує медичної допомоги: дзеркало, прикладене до рота, пітніє — отже, потерпілий дихає; зіниця звужується при наближенні світла (запа­леного сірника, електричного ліхтарика) і розширюється при віддаленні; палець руки набрякає, якщо його пе­рев'язати ниткою — отже, система кровообігу діє, фіксу­ються застійні явища; шкіра запалюється (червоніє) під дією вогню від сірника чи цигарки.

Якщо вчасно не застосувати методи оживлення, то після клінічної смерті наступає біологічна смерть, для якої характерне незворотнє порушення процесу обміну речовин.

Встановити точно настання біологічної смерті дуже важко. Про нього можна судити лише за ознаками біоло­гічної смерті, основними з яких є: помутніння і висихан­ня рогівки очей; похолодіння тіла; деформація зіниці при стисканні; наявність синьо-фіолетових трупних плям на нижній частині тіла; трупне заклякання спочатку м'язів нижньої щелепи і потилиці, а згодом і всіх інших м'язів. У цьому випадку вже не можна відновити функції організму, оскільки життєдіяльність клітин припинилась остаточно, і реанімаційні заходи вже непотрібні.

4. Дії, спрямовані на відновлення й підтримання життєво важливих органів і систем орга­нізму, називають реанімацією, що в перекладі з латини означає «оживлення».

Важливо запам'ятати головне: чим раніше розпочати оживлення потерпілого, тим більше шансів на повноцінне врятування його життя. Якщо відразу ж робити непрямий масаж серця і штучне дихання (штучну вентиляцію ле­гень), то є шанс урятувати потерпілого. Штучну венти­ляцію легень виконують різними способами; з них найрозповсюдженіший — «рот у рот».                                                                                                                                                     Реанімаційні заходи необхідно починати негайно при встановленні раптової смерті­, а ще краще — не допускаючи повного припинення дихання й серцевої діяльності. Якщо серцева діяльність не відновлюється­, реанімаційні заходи варто продовжувати доти, поки вони ефективні. Ознаки ефективності: зникнення ціанозу, поява спонтанних вдихів (чим раніше вони з’явилися, тим кращий прогноз), пульсація великих судин у ритмі масажу, звуження зіниць. Якщо цих ознак немає протягом 20–25 хв, реанімацію можна припинити.

5. Серцево-легенева реанімація.

 Існує 4 етапи­ серцево-легеневої реанімації.

I етап — відновлення прохідності дихальних шляхів. Причиною порушення прохідності дихальних шляхів можуть бути слиз, мокротиння­, блювотні маси, кров, сторонні тіла, западання язика. Постраждалого чи хворого необ­хідно покласти на спину на тверду поверхню, повернувши голову на правий бік, стуленими 1-м і 2-м пальцями лівої руки розкрити рот і очистити порожнину рота носовою хусткою чи серветкою, намотаними­ на 2-й чи 3-й палець правої руки. Потім голову повернути прямо і максимально закинути назад. При цьому одна рука розміщується під шиєю, друга — на чолі й фіксує голову в закинутому назад положенні. При закиданні голови назад нижня щелепа відтискується нагору разом з коренем язика, що відновлює прохідність дихальних шляхів. Для усунення непрохідності дихальних шляхів застосовують також повітроводи.

 II етап — штучна вентиляція легень (ШВЛ). На перших етапах серцево-легеневої реанімації вона здійснюється методами із рота в рот, із рота в ніс та з рота в рот і в ніс. Для проведення штучного дихання методом із рота в рот людина, яка надає допомогу, стає збоку від потерпілого, а якщо потерпілий лежить на землі, то опускається на коліна, одну руку підкладає під шию, другу кладе на чоло і максимально закидає голову назад, 1-м і 2-м пальцями затискає крила носа, робить вдих і, щільно притиснувши свій рот до рота потерпілого, робить різкий видих. Потім відсторонюється для здійснення хворим пасивного видиху. Об’єм повітря, що вдувається, — від 500 до 700 мл. Частота дихання 12–18 на 1 хв. Контролем правильності проведення штучного дихання є екскурсія грудної клітки — роздування при вдиху і опускання при видиху. При травматичних ушкодженнях нижньої щелепи або в разі, якщо щелепи щільно стиснуті­, рекомендується­ проводити ШВЛ методом із рота в ніс. Для цього­, поклавши руку на чоло, закидають голову назад, другою рукою захоплюють нижню щелепу і щільно притискають її до верхньої щелепи, закриваючи рот. Губами захоплюють ніс потерпілого і роблять видих. ШВЛ можна проводити також лицьовою маскою з мішком Амбу. Маску накладають на обличчя потерпілого, закриваючи рот і ніс. Вузьку носову частину маски фіксують великим пальцем, нижню щелепу піднімають нагору трьома пальцями (3-м, 4-м, 5-м). 2-й палець фіксує нижню частину маски. Одночасно голова фіксується в закинутому положенні. Ритмічним стиском мішка вільною рукою роб­лять вдих, пасивний видих здійснюється через окремий клапан в атмосферу. До мішка можна­ підвести кисень. Ознакою правильності проведення штучного дихання є екскурсія грудної клітки.

III етап — масаж серця. Стискання серця дозволяє штучно створити серцевий викид і підтримати циркуляцію крові в організмі. При цьому відновлюється крово­обіг життєво важливих органів: мозку, серця, легень, печінки, нирок. Розрізняють непрямий (закритий) і прямий (відкритий) масаж серця. До початку масажу серця, при шлуночковій тахікардії без пульсу, потрібно використовувати прекардіальний удар. На дошпітальному етапі, як правило, проводять непрямий масаж, при якому серце стискають між грудиною і хребтом. Маніпуляцію проводять, поклавши хворого на тверду поверхню чи підклавши під його грудну клітку щит. Долоні накладають одна на одну під прямим кутом на нижній третині грудини, відступивши догори від початку мечоподібного відрост­ка грудини на 2 см. Натискаючи на грудину­ із зусиллям приблизно 8–9 кг, зміщують її до хребта на 4–5 см. Масаж серця здійс­нюють безупинно ритмічним натисненням на грудину випрямленими руками з частотою 60 натиснень на 1 хв. Прямий масаж серця застосовують при операціях на грудній клітці, множинних переломах ребер, деформації грудної клітки і неефективному непрямому масажі. Для здійснення прямого масажу серця роблять розтин грудної клітки­ в четвертому міжребер’ї ліворуч. Руку вводять у грудну порожнину, чотири пальці підводять під нижню поверхню серця, великий палець розташовують на його перед­ній поверхні. Проводять масаж ритмічним стиском серця. При операціях, коли грудна клітка широко розкрита, масаж серця можна проводити двома руками. При тампонаді­ серця необхідно розкрити перикард. Реанімаційні заходи ­можуть проводити одна чи дві особи. При проведенні реанімаційних заходів однією людиною послідовно чергують 5 натиснень на грудину з 2 вдиханнями в легені. Якщо реанімаційні заходи проводять дві особи, одна з них здійснює масаж серця, інша — ШВЛ, періодично змінюючись. Співвідношення між ШВЛ і закритим масажем становить 1:5, тобто 1 вдихання в легені здійснюється через кожні 5 натиснень на грудину. Той, хто проводить ШВЛ, за наявністю пульсації на сонній артерії контролює правильність проведення масажу серця, а також стежить за станом зіниць.

Про ефективність реанімації судять за звуженням зіниць, появі їх реакцій на світло­ і наявності рогівкового рефлексу. Через кожні 2–3 хв необхідно припиняти масаж серця, щоб визначити появу самостійних скорочень серця за пульсом на сонній артерії. Як тільки вони з’являться, масаж серця припиняють і продовжують ШВЛ. Показанням до припинення реанімаційних захо­дів у разі їх неефективності служать чіткі ознаки біологічної смерті. Але має сенс подовжити їх до 20–30 хв у разі реанімації дітей, при утопленні, при рецидивуючій фіб­риляції шлуночків або коли потерпілий знаходиться в стані гіпотермії.

IV етап — диференційна діагностика, медикаментозна терапія, дефібриляція серця. Здійс­нюється лише лікарями-фахівцями у від­діленні реа­німації чи в реанімобілі. На цьому етапі­ проводять такі маніпуляції, як ЕКГ, в/в або внутрішньосерцеве введення ЛП: 0,1% розчин адреналіну — 1 мл у 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду; 10% розчин кальцію хлориду — 10 мл; 2% розчин натрію гідрокарбонату — 20 мл. При багатохвильовій фібриляції, що реєструється кардіоскопом чи електрокардіографом, проводиться дефібриляція (потужність розряду, починаючи з 3 кВт). Граничного числа дефібриляцій не існує, але рекомендується виконувати, у разі їх неефективності, не менше­ трьох. Перший електрод дефібрилятора слід накладати в другому міжребер’ї праворуч, а другий — на ділянці верхівки серця (п’яте міжребер’я праворуч на 1–2 см до середини від середньоключичної лінії).

Вісім найефективніших способів серцево-легеневої реанімації
   Перш ніж приступати до проведення штучного дихання, необхідно звільнити постраждалого від тісного одягу, розстібнути комір, ліфчик, послабити ремінь. Потім потрібно очистити порожнину рота від слизу, ґрунту та інших предметів, зокрема від зубних протезів, шляхом введення в порожнину рота пальця, загорнутого в марлю або іншу чисту тканину. Якщо у постраждалого щільно стиснуті щелепи, їх необхідно розімкнути силою. При відсутності роторозширювача, можна використати шпатель, ложку, міцну паличку, якими розводять стиснуті щелепи. При цьому потрібно поводитись обережно, щоб не зламати зуби постраждалого, уламки яких можуть попасти в трахею і далі в легені.                                                                                                                                             У випадку западання язика, потрібно висунути вперед нижню щелепу так, щоб нижні зуби були попереду верхніх, витягти язик, тримаючи його через носову хусточку або марлю. Якщо язик і далі западає, його проколюють шпилькою і фіксують до нижньої губи. Штучне дихання проводять терпляче і спокійно протягом тривалого часу, до появи нормального дихання. Якщо дихання не відновлюється аж до появи реальних ознак біологічної смерті.

  1).  «Рот до рота» або «Рот до носа»

• Постраждалого необхідно покласти на спину, стати на коліна біля його голови і покласти одну руку під його шию, другу - на лоб і максимально відхилити голову назад.
•  Затиснути пальцями ніс постраждалого, розкрити його рот, зробити глибокий вдих повітря і щільно, притиснувши свій рот до рота постраждалого, здійснити різке видихання повітря доти, доки легені постраждалого не наповняться повітрям і грудна клітка почне підійматися.
• Потім необхідно дати можливість постраждалому зробити пасивний видих і продовжувати вдихати повітря йому в легені, приблизно 10-12 на хвилину. При неможливості вдування повітря через рот постраждалого, його вдувають через ніс.
• При цьому, постраждалого можна покласти на бік, для попередження западання язика.
• Рятувальник стає на колінах біля голови постраждалого. Однією рукою він закриває рот та відхиляє голову, другою рукою допомагає видиханню повітря, стискуючи нижню частину грудної клітки після вдування повітря через носові ходи.
   

2).  Метод Сильвестра

• Постраждалого необхідно покласти обличчям уверх, під спину, нижче лопаток покласти валик з одягу, щоб нижня частина грудної клітки була трохи піднята, голову повертають на бік.
•  Рятувальник стає на коліна над головою постраждалого, обличчям до нього, бере його за передпліччя і на рахунок «раз-два» відводить руки вгору, назад і в сторони так, щоб кисті рук дістали до землі.
•  Грудна клітка при цьому розширюється – здійснюється вдих. Потім на рахунок «три-чотири», рятувальник піднімає руки, згинає їх у ліктях і притискує на дві секунди до грудної клітки постраждалого, притискуючи її, здійснює видихання. За одну хвилину роблять 14-16 таких рухів.

3). Метод Шюллера

•  Постраждалого кладуть обличчям вверх, під спину підкладають валик з одягу.
• Рятувальник стає на коліна обличчям до постраждалого, ніби сідаючи верхом на його стегна і кладе свої долоні на грудну клітку, розмістивши свої чотири пальці вздовж нижнього краю останніх ребер, а великі пальці відводить до середини грудної клітки.
•  Опускаючись вагою тіла на свої долоні, рятувальник тисне на грудну клітку постраждалого - здійснюється видих, потім відхиляється назад, послаблюючи тиск на грудну клітку - здійснюється вдих. Такі рухи повторюють 14-16 разів на хвилину.

  4).  Метод Шеффера
   Якщо руки постраждалого пошкоджені штучне дихання можна проводити за методом Шеффера.

• Для цього постраждалого кладуть на живіт, обличчям униз. Його голову повертають на бік, щоб не перешкоджати диханню.
•  Рятувальник стає на коліна, тіло постраждалого знаходиться у нього між ногами, кладе свої руки на нижню частину грудної клітки, розміщуючи великі пальці вздовж хребта, а інші на ребрах.
• Для здійснення видиху рятувальник нахиляється вперед і стискує грудну клітку, для вдиху – відхиляється назад і припиняє тиск на грудну клітку. За одну хвилину необхідно здійснювати 14-16 натискувань.
   

 5). Метод Лаборда

   У випадку пошкодження грудної клітки, переломів ребер, ключиці, рук та ін., коли стан постраждалого не дозволяє застосовувати інші методи штучного дихання, застосовують метод Лаборда. Цей метод доцільний і тоді, коли дихання тільки-но припинилося, наприклад, при введенні наркозу. Суть методу Лаборда полягає в тому, що рятувальник, утримуючи язик постраждалого пінцетом або пальцями, ритмічно витягує і відпускає його в такт дихальним рухам, приблизно 16-18 разів на хвилину.

  6).  Метод Каллістова

• Постраждалого кладуть на живіт, обличчям униз.
•  Рятувальник стає над постраждалим. На спину, через лопатки, протягують рушник, ремінь, шарф тощо.
• Його кінці проводять під пахвами до переду. Рятівник бере кінці рушника і ритмічно піднімає та опускає тіло постраждалого на 7-10 см від землі, внаслідок чого відбувається розширення грудної клітки і піднімання ребер. Піднімання тіла відповідає вдиху, а опускання - видиху повітря.

  7).  Метод Іва

  Застосовується для проведення штучного дихання у постраждалих з пошкодженнями обличчя, рук і грудної клітки, коли неможливе застосування перерахованих вище методів.

• Постраждалого кладуть обличчям униз на відповідних розмірів дошку, двері або інший предмет, який облаштовують як дитячу гойдалку з амплітудою коливань не менше 90°.
• Хворого фіксують на дошці і поперемінно піднімають і опускають головний кінець під кутом 20° до 45° до горизонтального положення з частотою 16 разів на хвилину для дорослих і 34 рази за хвилину для дітей.

.
Метод Іва має ряд недоліків. Для його здійснення потрібні підручні засоби: дошка, підставка під дошку, засоби фіксації хворого, які не завжди можна знайти на місці пригоди. Крім того, на обладнання «гойдалки» і підготовку постраждалого потрібний певний час (до трьох хвилин). Тому даний метод не знайшов широкого розповсюдження, крім окремих станцій рятування на водах, обладнаних спеціальними «гойдалками Іва».

8). Метод Холгер-Нільсена

• Постраждалого кладуть на жорстку поверхню обличчям униз.
• Руки зігнуті і схрещені долонями вниз, голова повернута на бік. Рятувальник стає на коліна перед головою постраждалого.
• Спочатку здійснюють видих, поклавши долоні на лопатки і натискуючи на грудну клітку постраждалого. Рятувальник при цьому нахиляється вперед.
• Вдих, тривалість якого повинен бути вдвоє меншим, ніж видих, рятувальник здійснює, витягуючи вперед складені руки хворого, стараючись не відривати їх від поверхні, на якій вони лежать, потім відпускає їх і знову здійснює видих, натискуючи на лопатки. Частота дихання повинна бути не більше 8-12 разів на хвилину, щоб кожна фаза дихання була виконана правильно і глибина дихання була достатньою.
  Цей метод найбільш ефективний із ручних методів, але він не дозволяє проводити одночасний масаж серця і не може бути застосованим при пошкодженні кісток грудної клітки.