Анкета (обстеження дитини з РАС)

 1. Прізвище, ім’я дитини: ________________________________________

 2. Дата народження: ____________________________________________

ІІ. Поведінкові особливості дитини

 Реакція на нове середовище

 • Як дитина адаптується до нових ситуацій або місць?

       • Легко приймає нове / Виявляє тривогу / Сильно занепокоєна.

 • Які дії допомагають їй заспокоїтися?

 • Чи ініціює дитина спілкування з однолітками?

       • Часто / Рідко / Ніколи.

 • Як реагує на ініціативу інших дітей?

       • Приймає / Уникає / Ігнорує.

 • Чи є ознаки конфліктів?

       • Так / Ні.

 Реакція на фізичний контакт

 • Які ситуації провокують позитивну або негативну реакцію?

________________________________________________________________

 • Типи стереотипних дій (виберіть або додайте):

       • Повторення рухів (розмахування руками, ходіння колами).

       • Повторення слів або звуків.

       • Використання предметів не за призначенням.

 • Як часто ці дії спостерігаються?

       • Постійно / Час від часу / Рідко.

 • Чи впливають ці дії на навчання?

       • Так / Ні.

   Поведінка в стресових ситуаціях

 • Що найчастіше викликає стрес у дитини (гучні звуки, багато людей, складні завдання)?____________________________________________

_______________________________________________________________

       • Плач / Агресія / Уникання контакту / Інше: _________________.

 • Що допомагає заспокоїти дитину?______________________________

_________________________________________________________________

 • Як довго дитина може концентруватися на одній діяльності?

       • Менше 5 хвилин / 5-10 хвилин / Більше 10 хвилин.

 • Що привертає її увагу найбільше?_______________________________

_________________________________________________________________

 • Чи викликають зміни в розкладі тривогу?

       • Так / Ні.

 • Чи потрібні додаткові нагадування/візуальні підказки для переходу між видами діяльності?

       • Так / Ні.

  1. Як дитина звертається за допомогою?

 • Вербально / Жестами / Взагалі не звертається.

  2. Чи підтримує дитина зоровий контакт?

 • Завжди / Рідко / Уникає.

  3. Якими словами/фразами дитина користується найчастіше?

 • Виконує одразу / Потрібне повторення / Ігнорує.

 Реакція на організаційні моменти

 • Як дитина реагує на початок уроку?

       • Готовність до роботи: швидко включається / потрібен час для адаптації / уникає участі.

 • Як реагує на зміну виду діяльності (наприклад, перехід від письма до малювання)?

       • Спокійно / Тривожно / З протестом.

 • Чи допомагають візуальні нагадування або сигналізація (зображення)?

       • Так / Ні.

 Інтерес до навчання

 • Які види завдань найбільше приваблюють дитину (наприклад, малювання, складання пазлів, читання)?_____________________________

___________________________________________________________________

 • Чи може дитина виконувати завдання самостійно?

       • Завжди / Частково / Не може без допомоги.

      • Чи спостерігається труднощі з розумінням інструкцій?

      • Так / Ні.

 • Чи виконує дитина завдання до кінця?

       • Завжди / Залежить від складності / Рідко.

 Особливості формування навичок читання та письма

       Рівень підготовки до читання:

 • Чи знає дитина всі літери алфавіту?

       • Так / Частково / Ні.

 • Чи може дитина асоціювати літери зі звуками?

       • Завжди / Іноді / Не може.

 • Чи розпізнає знайомі слова (наприклад, своє ім’я, назви предметів)?

       • Так / Ні.

  Складова структура слова:

 • Чи може дитина об’єднувати літери у склади?

       • Легко / З труднощами / Не може.

 • Чи здатна з’єднувати склади у слова?

       • Завжди / Частково / Ні.

 Розуміння прочитаного:

 • Чи розуміє дитина сенс окремих слів?

       • Так / Ні.

       • Завжди / Частково / Ні.

 • Чи любить дитина слухати, коли читають дорослі?

       • Так / Ні.

 • Чи цікавиться дитина книжками?

       • Лише переглядає / Запитує про малюнки / Спробує читати сама.

 • Які типи книг привертають увагу?

       • Ілюстровані / З простими текстами / Інші: _____________________

 Техніка читання:

 • Як дитина читає:

       • Побуквено (називає кожну літеру).

       • Поскладово.

       • Злиття складів у слова.

 • Який темп читання?

       • Дуже повільний / Середній / Поспішний із помилками.

 • Чи припускається помилок при читанні (замінює літери, переставляє склади)?

       • Так / Ні.

Підготовчі навички до письма:

• Чи вміє дитина правильно тримати ручку/олівець?

• Так / Частково / Ні.

• Чи може дитина малювати прості лінії, фігури (коло, квадрат)?

• Легко / З труднощами / Ні.

• Чи спостерігаються проблеми з координацією рук?

• Так / Ні.

Відношення до письма:

• Чи проявляє інтерес до письмових завдань?

• Завжди / Частково / Уникає.

• Чи втомлюється швидко під час письма?

• Так / Ні.

Письмові навички:

• Чи може дитина:

• Писати літери?

• Так / Частково / Ні.

• Писати склади?

• Так / Частково / Ні.

• Писати прості слова?

• Так / Частково / Ні.

Технічні аспекти письма:

 • Наскільки рівні літери (розмір, нахил)?

 • Рівні / Нерівні / Літери виходять за межі рядка.

 • Чи може дитина дотримуватися лінійки на аркуші?

 • Завжди / З труднощами / Ні.

 • Чи правильно вписує літери у клітинки зошита?

 • Так / Частково / Ні.

Помилки в письмі:

 • Чи допускає дитина заміни літер (наприклад, «п» і «т»)?

 • Так / Ні.

 • Чи переставляє склади в словах?

 • Так / Ні.

 • Чи пропускає літери або склади?

 • Так / Ні.

     • Чи любить дитина малювати?

     • Так / Ні.

     • Як часто використовує деталі або кольори в малюнках?

     • Розгорнуто / Примітивно / Уникає.

 Розуміння та використання інструкцій

     •  Чи сприймає дитина усні інструкції?

     • Завжди / Частково / Не розуміє.

     • Чи потребує візуальних підказок або прикладів?

     • Так / Ні.

 Робота в групі

     • Як дитина реагує на групові завдання?

     • Бере активну участь / Спостерігає / Уникає.

     • Чи виконує свою частину роботи?

     • Завжди / Частково / Ні.

     • Чи взаємодіє з іншими дітьми під час роботи?

     • Так / Ні.

  Темп роботи

     • Як швидко дитина виконує завдання?

     • В середньому темпі / Дуже повільно / Поспішно (з помилками).

     • Чи потребує більше часу для завершення завдань?

     • Так / Ні.

 Проблеми, які впливають на навчання

     • Чи є відволікаючі фактори в класі (гучні звуки, рухи інших дітей)?

     • Так / Ні.

     • Чи виникають труднощі з розумінням абстрактних понять?

     • Так / Ні.

      • Як дитина реагує на:

 • Гучні звуки (шкільний дзвінок, шум у класі):

       • Спокійно / Тривожно / Закриває вуха / Інші реакції: _____________.

 • Тихі звуки (шепіт, шелест):

       • Реагує адекватно / Не помічає / Стає неспокійною.

       • Чи спостерігаються прояви страху перед певними звуками (наприклад, порохотяг, сирена)?

 • Так / Ні.

     • Які звуки допомагають дитині заспокоїтися?

     • Як дитина реагує на яскраве світло (сонце, ліхтарі, лампи)?

 • Спокійно / Жмуриться / Уникає контакту.

     • Чи привертають увагу рухомі або мерехтливі об’єкти?

 • Так / Ні.

       • Чи помічає дитина деталі, яких інші зазвичай не звертають уваги (наприклад, візерунки, дрібні предмети)?

 • Так / Ні.

     • Як дитина реагує на дотики?

 • Реакція на легкий дотик:

       • Спокійна / Відсмикує руку / Уникає контакту.

 • Реакція на міцний контакт:

       • Комфортно / Тривожно / Уникає.

       • Чи уникає дитина певних текстур (наприклад, пісок, вовна, оксамит)?

 • Так / Ні.

     • Чи віддає перевагу певним матеріалам (наприклад, м’яким, гладким)?

 • Так / Ні.

     • Чи уникає дитина певних текстур їжі (хрустка, слизька, рідка)?

 • Так / Ні.

     • Чи обирає їжу за кольором або виглядом?

 • Так / Ні.

     • Як реагує на нові страви:

 • Приймає / Відмовляється / Виявляє тривогу.

     • Чи любить дитина тиск або обійми?

 • Так / Ні.

       • Чи спостерігається потреба у постійному русі (стрибки, біг, хитання)?

 • Так / Ні.

     • Чи має труднощі з рівновагою (під час ходьби, стрибків, на гойдалці)?

 • Так / Ні.

 • Чи помічає дитина запахи, які інші зазвичай не відчувають?

   • Так / Ні.

 • Чи уникає певних ароматів (парфуми, їжа)?

   • Так / Ні.

 • Чи віддає перевагу певним запахам?

   • Так / Ні.

 • Чи комфортно дитині носити різні типи одягу (шерсть, синтетика)?

   • Так / Ні.

 • Чи є труднощі з носінням шкарпеток, шапок або взуття?

   • Так / Ні.

 • Чи любить носити облягаючий одяг або, навпаки, вільний?

   • Так / Ні.

 • Як дитина поводиться в переповнених приміщеннях (багато людей, шум, рух)?

   • Спокійно / Тривожно / Уникає контакту.

 •  Чи є труднощі під час перебування на ігрових майданчиках (гойдалки, гірки)?

   • Так / Ні.

 • Які види діяльності допомагають дитині заспокоїтися (м’ячі, сенсорні килимки, тактильні іграшки)?

 • Що, на вашу думку, є найбільшим сенсорним викликом для дитини?

______________________________________________________________

 1. Як дитина поводиться в груповій діяльності?

 • Бере активну участь / Спостерігає/ Уникає.

 2. Чи звертається дитина за допомогою до вчителя?

 • Так / Ні.

 3. Як дитина реагує на похвалу?

 • Позитивно / Нейтрально / Уникає.