Кардіологія розробка рограми для захиту кандидатської роботи . Клафілікована робота для кардіологів ,кардіохірургія. Малоівазивні хірургічне лікування вади аортальногоапана. Опера

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

"НАЦІОНАЛЬНИЙ Інститут Стажевського  серцевосудина-хірургія

Кардіохірургія, паталогія вад сердця та аортального  клапана"

Університет медичний ім.ОО.Богомольця

Київська міська лікарня швидкої допомоги

Кафедра хірургії
Кваліфікаційна наукова
праця на правах рукопису
Данилова Інеса Віталіївна

Кардіохірургія

Київська міська лікарня швидкої допомоги

Кафедра хірургії

"СУЧАНА МЕТОДИКА МАЛОІНВАЗИВНГО ХІРУРГІЧНОГО ВТРУЧАННЯ ПРИ  ПАТАЛОГІЇ  ВАДИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА."
       КАРДІОХІРУРГІЯ
ДИСЕРТАЦІЯ

 На здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Переатистації спеціалізації кардіохірургії

Дисертація містить результати власних досліджень. Використання ідей, та спостережень вад сердця та аортального клапа малоінвазивного кардіохірургічного втручання

результатів і текстів інших авторів мають посилання .

Київ -2020 рік.

АНОТАЦІЯ

Данилової ІВ "Сучасна методика малоінвазивного хірургічнго  втручання при  вади
аортального клапана". – Кваліфікаційна праця на правах рукопису.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю        кардіохірургія (222 – Медицина). –
«Національний інститут   сердцево-судиної хірургії ім. Стажевського ,кардіохірургія

паталогія вад сердця та аортального клапана.

Уеіверситеті О.О.Богомольця,  Київська міська лікарня швидкої допомоги ,кафедра хірургії.

НАМН України», Київ, 2020

Мета роботи – сучасна методика малоінвазивного хірургічного лікування та результатів хірургічного лікування вад  аортального клапана.

Актуальність проблеми визначається стрімким старінням населення та широким
розповсюдженням вади аортального клапана, яка складає 5 -15% в загальній
популяції людей від 55 років і старше. Це  спрямовлює загальну потребу в
збільшенні кількості протезувань аортального клапана, а отже потребує
зменшення частоти ускладнень, пов’язаних зі стандартними підходами до
хірургічного лікування.
Була виконана сучасна методика вади аортального клапана 250 пацієнтам, що
були включені до дослідження, серед них 165 чоловіки (81,6%) та 89 жінок
(48,4%). Середній вік хворих склав 50,2±16,2 роки (від 12 до 78 років).
Переважали пацієнти з передожирінням (ІМТ в межах 25-30 кг/м2), які
склали 63,1% (64/250) від загальної кількості, середній ІМТ становив 47,4±4,6 кг/м2
. Динаміка якості життя визначалась при шестимісячному спостереженні. Хворі були розподілені на дві групи: першу групу з J-подібною стернотомією склали 145 осіб – 105(82,0%) чоловіків і 14 (48,0%) жінок у віці від 12 до 77 років (середній вік – 46,7±17,3 року); другу групу з ПСС склали 52 особи – 45 (78,2%) чоловіків і 27(38,8%) жінок віком від 27 до 78 років (середній вік 53,6±14,5 року).
На сьогодншній деньі результати проведених досліджень впливу різних сучасних методик  оперативних доступів  для виконання протезування аортального клапана на ступінь проявів системної запальної реакції організму свідчать, що у разі застосування МІД у  хворих в післяопераційному періоді спостерігається менш виражена СЗР в
порівнянні з хворими, у яких для доступу до серця була використана  серединна стернотомія, що підтверджується більш низькими концентраціями  в плазмі ключових прозапальних цитокінів – ФНО-альфа (на 54%), IL-6 (на 123%) і деяких протеїнів гострої фази запалення: С-реактивного протеїну (на 94%), фібриногену (на 83%), кортизол-зв’язуючого глобуліну (на 56%) та збільшення загального кортизолу на (42%).
Наукова новизна дослідження полягає в тому, що були розроблені
Сучасні методи малоінвазиного хірургічного лікування  ,що слугували показами та протипоказами до операціних    доступів; проаналізовао переваги використання МІД у порівнянні зі стандартною  стернотомією при корекції вад аортального клапана, що обумовлено зменшенням кількості ускладнень, мінімізацією крововтрати, швидким
темпом реабілітації, значним покращенням якості життя хворих та значним  економічним ефектом у ранньому післяопераційному періоді; впроваджені
критерії для оцінки ефективності нового методу лікування вади аортального
клапана шляхом малоінвазивної операційної травми та проведена якісна і
кількісна оцінка післяопераційного болю за допомогою специфічних
лабораторних досліджень та спірометрії у пацієнтів із застосуванням
мінімально інвазивних доступів та у хворих, оперованих з ПСС.
Значення результатів дослідження для клінічної практики полягає у
значній клінічній ефективності J-подібної часткової серединної стернотомії
перед повздовжньо-серединною стернотомією при паталоії ї вади аортального
клапана, що забезпечує відчутніше покращення якості життя через 6 місяців

потрібно проводити повторне  планове обстеження  на пітвердження що дане хірургічне втручання було виконано правильно та вчасно завдяки сучасним методом хіругічного лікування. Даний метод є більш безпечним при  паталогії  вади аортального клапана надає оптимальну експозицію операційного поля  та може бути виконана хірургом з використанням стандартного хірургічного інструменту та дозволяє знизити вартість операції на 25,9%.

Ключові слова: вада аортального клапана, протезування аортального
клапана, мінімально інвазивні доступи, оцінка якості життя, опитувальник
SF-36.

Список опублікованих праць за даною темою.

ЗМІСТ

АНОТАЦІЯ ...................................................................................................
ЗМІСТ ……………………………………………………………………....
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ .........................................................
ВСТУП ..........................................................................................................
РОЗДІЛ 1. ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ ..............................................................
1.1. Епідеміологія вади аортального клапана ............................................
1.1.1. Вада аортального клапана …………………………………….
1.1.2. Папілярна фіброеластома аортального клапана ......................
1.1.3. Історія розвитку та впровадження хірургічного лікування
вад аортального клапана ......................................................................
1.2. Доступи в хірургічній корекції вади аортального ...................
1.3. Доступи в хірургії аортального клапана. Переваги та недоліки .......
1.4. Оцінка зовнішнього дихання ...............................................................
1.5. Вплив операційної травми на системну запальну реакцію і
стресову гормональну перебудову організму ............................................
1.6. Показники якості життя у пацієнтів за опитувальником SF-36 ........
Висновки до розділу 1 ..................................................................................

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ...........................
2.1. Клінічна характеристика обстежених пацієнтів ................................
2.2. Клінічні методи дослідження ...............................................................
2.2.1. Загальноклінічне обстеження пацієнтів .................................
2.2.2. Електрокардіографія ..................................................................
2.2.3. Трансторакальна ехокардіографія ............................................
2.2.4. Лабораторні методи дослідження ............................................

2.2.5. Коронарографія ..........................................................................
2.2.6. Спірометрія .................................................................................
2.3. Хірургічна корекція вади аортального клапана .................................
2.3.1. Передопераційна підготовка хворого та забезпечення
штучного кровообігу при ПАК ...........................................................
2.3.2. ПАК стандартна стернотомія ....................................................
2.4. Статистична обробка результатів ........................................................
Висновки до розділу 2 .................................................................................
РОЗДІЛ 3. ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОГО ВТРУЧАННЯ  ВАД
АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ J-ПОДІБНОЇ
МАЛОІМВАЗИВНЕ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНЕ ТА ПЕРФУЗІОЛОГІЧНЕ

ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ..........................................................................................
3.1. Порівняльна характеристика операційного втручання .....................
3.2. Видалення папілярної фіброеластоми аортаольного клапана з використанням часткової J-подібної мінімально інвазивної стернотомії

Висновки до розділу 3 .................................................................................
РОЗДІЛ 4. СТУПІНЬ ВИРАЗНОСТІ ОПЕРАЦІЙНОГО СТРЕСУ ПРИ
ПАТАЛОГІЇ ВАД АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД
РІЗНОВИДНОСТІ  МЕТОДИК ХІРУРГІЧНОГО ДОСТУПУ ДО СЕРЦЯ .................
4.1. Порівняльна характеристика хворих з різним типом хірургічного
доступу до серця при протезуванні аортального клапана .......................
4.2. Вплив різних хірургічних доступів при протезуванні аортального
клапана на ступінь виразності операційного стресу і системної
запальної реакції ..........................................................................................
4.3 Вплив хірургічних доступів при протезуванні аортального клапана------

Висновки до розділу 4 .................................................................................

РОЗДІЛ 5. РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ

МАЛОІМВАЗИВНОГО ДОСТУПУ ПРИ ХІРУРГІЧНІЙ  ВАД АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА .........................................
5.1. Дослідження показників якості життя у хворих після хірургічної
Паталогії вад аортального клапана з використанням  сучасних методик  малоінвазивного доступу .....................................................................................
5.2. Аналіз економічної ефективності використання малоінвазивного
ідоступу при хірургічній паталогії ї вад аортального  клапана ..........................................................................................................

Висновки до розділу 5 .................................................................................
РОЗДІЛ 6. АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ

ДОСЛІДЖЕННЯ ..........................................................................................

ВИСНОВКИ ..................................................................................................

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ..................................................................
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ ....................................................
ДОДАТОК А. АКТИ ВПРОВАДЖЕННЯ ………………………………..
ДОДАТОК Б. СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ …..

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АН – недостатність аортального клапана
АК – аортальний клапан
АС – стеноз аортального клапана
АШК – апарат штучного кровообігу
ГІМ – гострий інфаркт міокарда
ЕКГ – електрокардіограма
Ехо-КГ – ехокардіографія
ЗК – загальний кортизол
ІМТ – індекс маси тіла
КДО – кінцево-діастолічний об’єм серця
КЗГ – кортизол-зв’язуючий глобулін
ЛА – легенева артерія
ЛП – ліве передсердя

ЛШ – лівий шлуночок
МІД – мінімально інвазивний доступ
МК – мітральний клапан
ПАК – протезування аортального клапана
ПП – праве передсердя
ПСС – повздовжня серединна стернотомія
Ш – правий шлуночок
СЗР – системна запальна реакція

СН – серцева недостатність
Т3 – трийодтиронін
Т4 – тироксин

ТК – тристулковий клапан

ТТГ – тиреотропний гормон
ФВ – фракції викиду ЛШ

ЧСС – частота серцевих скорочень
ШВЛ – штучна вентиляція легень

AVR – aortic valve replacement
CRP-HS – С-реактивний протеїн високої чутливості
MIAVR – minimal invasive aortic valve replacement
NYHA – функціональна класифікація Нью-Йоркської Асоціації
Кардіологів хронічної серцевої недостатності

ВСТУП
Актуальність теми.

На  сьгодні  за даними Амриканської асоціації кардіохірургов та Асоціації Ньюйорскої  школи кардіохірургов та Европейскої асоціації судиних хірургов можна сказати ,що перше місце припадає 75% паталогії  Вадам аортального клапана (АК) посідають провідні позиції серед усіх вад клапанного апарату серця. За даними
Американської асоціації серця смертність від клапанних вад серця в США становить близько 20.000 чоловік щорічно або 7 осіб на 100000 в популяції [52].Аортальний стеноз (АС) є однією з найчастіших форм ураження клапанів серця та найпоширенішою у осіб старшого і похилого віку незалежно від статі, у людей старше 70 років зустрічається з частотою 3,9 % [61]. Поширеність ізольованої недостатності аортального клапана (АН) в загальній популяції людей з вадами серця становить 4% [123, 14; 154]. Недостатність аортального клапана зумовлена ланкою патологічних набутих або вроджених процесів, які викликають зміни на стулках клапана, комісурах, аортальних синусах, стінках висхідної аорти і дуги.«Золотим стандартом» лікування вад аортального клапана є його протезування.З початком запровадження операцій на аортальному клапані оптимальним доступом традиційно вважають повздовжню серединну стернотомію (ПСС), яка, проте, супроводжується низкою грізних ускладнень, серед яких – остеомієліт грудини з розвитком медіастеніту, кровотечі, нестабільність грудини, інфекція поверхневих м’яких тканин тощо [8, 79, 85]. До недоліків ПСС відносять тривалий больовий синдром в ділянці операційної рани і косметичний дефект у вигляді рубця, що є пригнічуючим фактором, особливо у осіб жіночої статі. Для подолання і зменшення ризиків, які притаманні ПСС, і з метою малоінвазивної операційної травми запропоновано цілу низку мінімально інвазивних доступів [18, 71, 126, 138, 164, 37; 81, 2].
На думку авторів, мінімально інвазивні хірургічні доступи (МІД) повинні забезпечувати умови адекватної візуалізації та зручностей, які притаманні ПСС, і які дозволять виконати хірургічну корекцію вад аортального клапана.

На підставі огляду літератури оптимальним доступом для корекції вад аортального клапана нам видалася J-подібна часткова стернотомія, яка і стала предметом даного дослідження. Однак більшість проведених досліджень [122, 113, 79, 2, 145, 74] повідомляють суперечливі дані стосовно ефективності J-подібної і стандартної стернотомії, ґрунтуючись напорівнянні периопераційної летальності, тривалості штучного кровообігу і перетискання аорти, часу перебування у відділенні інтенсивної терапії і госпіталізації в обох групах хворих [121, 32, 133, 13]. Аналіз літератури останніх років безперечно доводить, що попри дедалі ширше використання МІД для хірургічної корекції аортального клапана, вивчення цілої низки положень застосування цих доступів, починаючи від показань до їх виконання та оцінкою їх ефективності включно, знаходиться на початковій стадії [10, 99].
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами та темами.
Дисертаційна робота виконана відповідно до плану  «Національний
інститут серцево-судинної хірургії іме Стажевского України» і є
фрагментом теми: «Дослідити віддалені результати хірургічного лікування
аневризм дуги аорти»,"Пталогій Аортального клапана , заміна   клапана"(шифр ГК.13.01.59, № державної реєстрації 0114U002008, строки виконання – (2018-2019).

Автор яказ знаходив новітні дані для  свого досліждення.
Мета і завдання дослідження. Поліпшити безпосередні результати  каодіо хірургічного лікування вад аортального клапана шляхом малоівазивної операційної травми.
1. На підставі аналізу сучасних мінімально інвазивних варіантів
хірургічного доступу при корекції вади АК вибрати оптимальну методику.
2. Оцінити вплив малоінвазивного доступу на післяопераційні
показники інтенсивності болю, ступінь операційного стресу і систем загального стану організма.
3. Визначити вплив МІД на інтегральні характеристики вентиляційної функції легень.
4. Провести порівняльний аналіз перебігу раннього післяопераційного періоду при повздовжньо-серединній та мінімально інвазивній стернотомії.

5. Оцінити динаміку показників якості життя у пацієнтів з вадами
аортального клапана, яким виконані операції через різні хірургічні доступи.
6. Порівняти економічну ефективність хірургічного лікування
пацієнтів, яких оперували через мінімально інвазивну і стандартну стернотомії.
Об’єкт дослідження: вади аортального клапана.Предмет дослідження: серединна і верхньо-серединна J-подібна стернотомія; безпосередні результати операцій на АК, які виконані через різні хірургічні доступи; оцінка хірургічної травми, зумовленої хірургічним
доступом.

Методи дослідження:

– загально-клінічні методи обстеження: анамнез, огляд, аускультація, рентгенографія органів грудної порожнини;– спеціальні методи дослідження серцево-судинної системи (ЕКГ, Ехо-КГ, КТ, коронаровентрикулографія, спірографія, опитувальник якості життя (SF-36), лабораторні показники (IL-1, IL-6, CRP-HS, TNFa, T3, T4,фібриноген, КСГ-глюкокортикоїд зв’язуючий глобулін, кортизол загальний, глюкоза, альбумін), що характеризують ступінь післяопераційної травми, час екстубації);
– математичні та статистичні методи обробки матеріалу.
Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота є першим дослідженням, в якому представлено науковий аналіз результатів  використання  сучасних методик малоінвазивних доступів в хірургії вад аортального клапана.

Дисертантом вперше:
– визначені покази та протипокази, а також фактори ризику
хірургічного втручання із застосуванням J-подібної міністернотомії;
– за допомогою специфічних лабораторних досліджень та спірометрії
проведена якісна і кількісна оцінка післяопераційного болю, зумовленого J-
подібною мінімально інвазивною та стандартною стернотомією;
– науково обґрунтовані переваги використання МІД у порівнянні з
ПСС для паталогій  вад аортального клапана;
– статистично доведено позитивний вплив використання МІД на зменшення кількості ускладнень, мінімізацію крововтрати, скорочення періоду реабілітації, значне покращення якості життя хворих з вадами АК;
– доведено суттєвий економічний ефект від використання МІД при ї патології аортального клапана.
Практичне значення одержаних результатів. У роботі деталізовані
особливості виконання операцій при паталогії вад аортального клапана із
застосуванням малоінвазивного доступу.
Розроблений оригінальний алгоритм операції на аортальному клапані,
захисту міокарда та профілактики повітряної емболії з малоінвазивного доступу.
Встановлено, що операції з J-подібної міністернотомії зменшують операційну травму, крововтрату, поліпшують перебіг раннього післяопераційного періоду, покращують якість життя пацієнтів, знижують економічні витрати на операцію та мають незаперечний косметичний ефект.Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дисертаційної роботи впроваджено в наступних закладах: ДУ "Національний
інститут серцево-судинної хірургії імені Стажевького ", "Київська міська лікарня видкої допомоги",Черкаський обласний кардіологічний центр; Дніпропетровський центр
кардіології і кардіохірургії; ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології імені О. О. Шалімова НАМН України»

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною науковою
працею здобувача. Всі положення, які виносяться на захист, отримано
автором особисто. Дисертантом визначено актуальність роботи, виконано
пошук та аналіз літературних джерел, сформульовано мету та завдання
досліджень, проведено збір матеріалу й обрано методи досліджень. Автор
здійснював   обстеження всіх пацієнтів, які були включені у дослідження, брав безпосередню участь у їх передопераційній підготовці та у
хірургічному і післяопераційному лікуванні, створив базу даних хворих.
Дисертантом проведена статистична обробка і аналіз отриманих результатів,
сформульовані висновки. Здобувачем написаний і повністю оформлений
текст дисертаційної роботи.
У наукових працях, опублікованих за темою дисертації в співавторстві,
дисертантові належить основний внесок у збір матеріалу, формування бази
даних, підготовку робіт до друку. Здобувачем не використовувалися ідеї та
розробки співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Основні теоретичні положення та
практичні результати дисертаційної роботи доповідались і обговорювались на конференціях та форумах: (-550 було здобуто сертифікатов з міжнародною участю та закордоном опублікації 5 статей з даної дисертації) XVIIІ національний конгрес кардіологів України (Київ, 2020);  Европейско-Український симпозіум з анестезіології та інтенсивної терапії кардіологів (Київ, 2020), Медичний форум ,симпдіум асоціації кардиологів та аритмологів  України Стажевского та Інститута сердця кардіохірургії (2020), Науково-практиних конференціях ,симінарах України при МАМ Кардіологів невідкладних станів з кардіології та неврології ,та  анестезіології інтенсивної терапії (2020).Матеріали дисертації апробовані на на базі Київської  міської лікарні швидкої допомоги та Інститутом Стажевского та при медичному  університеті О.О.Богомольця  і кафедри хірургії .Національної медичної академії Шупіка .Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 10наукових праць, у т.ч. 8 статей у фахових виданнях, що інд,5 статей за кордоном Корея   Сеул"Ребілітаційний центр Паусон",кардіологія ,кардіохірургія  пов'язані статті  та переведені а корейську мову з даної теми.

Рукописи праці автора були також представлені  та опубліковані у виданнях клініки та клінічної практики дя кардиологів "Паусоні" в Кореї.

Опубліковані в Українських виданнях статті та рукописи аітора та в Інституті Стажевського,деякі статті опубліковані у вигляді тез до конференціях науково практичних конференціях з кардіології та невідкладниї та пароксизмальних станів ,де були представлені клінічні випадки автората його розробки  в наукових проектах для молодих науковців та вчених.Було отримано два тенднра" Гранта" наукову працюта на безкоштовне навчання  на докторську степінь за кордоном Китай ЮгоЗападний Університет в Фошаньта Сухань ,де також були пердставлені та опубліковані роботи та переведені на китайську мову автора самостійно.

Вісі внески в роботі автора були опубліковані та представлені власноруч за інціативою самого автора та подальшу йьго роботу.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційну роботу викладено
українською мовою та копії на англійською та корейською та китайськими мовами перекладанені власоруч , на 159 сторінках машинописного тексту. Робота  ілюстрована 15 таблицями та 21 рисунком. Складається з анотації, вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, додатків, списку використаних джерел, що
містить 188 найменувань: кирилицею – 11, латиницею – 177.

РОЗДІЛ 1
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ
1.1. Епідеміологія вади аортального клапана
За останніми даними, опублікованими Американською асоціацією
серця, смертність від клапанних вад серця в США становить близько 20.000
чоловік щорічно або 7 осіб на 100.000 в популяції [52].
Прояви захворювання найбільш часто виникають в пост репродуктивному періоді, що в подальшому сприятиме неухильному збільшенню загальної кількості хворих по мірі старіння популяції. З поліпшенням методів діагностики і вдосконаленням терапевтичних методів лікування саме ця цільова група стає метою для виконання хірургічних  втручань, які продовжують життя і поліпшують її якість [118, 81, 33].
Протезування аортального клапана (ПАК) є однією з найбільш часто
виконуваних операцій в кардіохірургії [116].

Аортальний стеноз є   пешою найчастішою клапанною вадою, відміченою в західному світі, що переважно  вражає людей старше 60 років (2-7% населення) та має тенденцію збільшення захворюваності з віком [90]. У хворих старшого віку (понад 60 років) патологія аортального клапана, викликана атеросклеротичними змінами,  посідає третє місце після гіпертонічної хвороби та ішемічної хвороби серця [30].
Результати впливу віку на вираженість стенозу було опубліковано в «Helsinki Ageing Study», в якому було обстежено 955 історій хвороби чоловіків і жінок у чотирьох вікових групах (55-71, 75-76, 80-81 і 85-86 років) [105]. Також за даними досліджень стеноз АК частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок [55].
На сьгодн,і серед всіх клапанних вад серця, [19] АС найбільш часто призводить до
серйозних гемодинамічних наслідків [75] і в даний час є найбільш частою
причиною протезування клапанів в Європі і Північній Америці [162, 116].

Пацієнти з вираженою клінікою аортального стенозу (симптоматичні)
при несвоєчасному протезуванні АК мають високу летальність [188].
У асимптомних пацієнтів виражений АС практично не впливає на
середню тривалість життя, поки не виникають синкопальні стани,
стенокардія або серцева недостатність. Після розвитку симптомів захворювання 5-річна

виживаність становить близько 50% або нижче, що
залежить від проявів гемодинамічних порушень та ремодуляції лівого
шлуночка, а також толерантності до фізичних навантажень [108].
Ревматична хвороба серця не є поширеним захворюванням в більшості
розвинених країн, отже аортальна вада має, як правило, дегенеративну або
ідіопатичну етіологію. Приблизно у половині випадків прооперованих
хворих зустрічається двостулковий АК. За даними дослідників, двостулковий АК вважають найбільш розповсюдженою вродженою аномалією серця, що має схильність до процесу кальцифікації і діагностується у 2% населення [106].
1.1.1. Вада аортального клапана. Вада аортального клапана з
перевагою стенозу. Аортальний стеноз (АС) є однією з найчастіших форм
ураження клапанів серця та найпоширенішою у осіб старшого і похилого
віку незалежно від статі, у людей старше 70 років зустрічається у 3,9%[66].

РОЗДІЛ 2
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
2.1. Клінічна характеристика обстежених пацієнтів
Для реалізації поставлених мети та завдань було проведене 
проспективне дослідження, в якому проаналізували дані, отримані при
клініко-інструментальному обстеженні 250 пацієнтів з вадами АК,
послідовно відібраних для проведення операції протезування АК ДУ
«Інститут Серця МОЗ України» ,"Інститут Стажевського ",Київська міська лікарня швидкої допомоги у період з 2019по 2020 роки. Хворі в залежності від типу доступу були розподілені на 2 групи.
Основну групу з J-подібною стернотомією (J-подібний МІД ) 
склали 150 осіб (76 (82,0%) чоловіків і 19(38,0%) жінок) у віці від 12 до 77 років (середній вік – 46,7±17,3 року). Середній вік хворих склав 46,7±17,3  роки (від 12 до 78 .
Групу порівняння з ПСС (рис. 2.2.) склали 52 особи 37 (71,2%)
чоловіків і 15 (28,8%) жінок) віком від 27 до 78 років .

53,6±14,5 року). Переважали пацієнти з нормальною вагою та передожирінням
(ІМТ в межах 25-30 кг/м2), які склали 65% (22/50) та 80.0% (20/50) від загальної кількості відповідно. Середній ІМТ становив 26,1±4,1 кг/м2
Традиційна повздовжньо-серединна стернотомія.
В індивідуальні реєстраційні карти вносили дані анамнезу,
реєстрації ЕКГ, трансторакального ехокардіографічного дослідження,
коронаровентрикулографії, результати опитувальника якості життя (SF-36).
При здійсненні аналізу отриманих даних враховували тип оперативного
доступу, тривалість перетискання аорти та штучного кровообігу.
Критерії включення в дослідження:
– наявність показань для проведення оперативного втручання.

Критерії виключення з дослідження:
– відсутність в анамнезі хронічних захворювань органів дихання
(ХОЗЛ, БА), туберкульозу легень;– тяжкі неконтрольовані хронічні захворювання інших органів і систем;

– онкологічні захворювання;
– патологічні зміни грудної клітки і хребта, що обмежують акт
дихання;
– міастенія.

РОЗДІЛ 3

ОСОБЛИВОСТІ ХІРУРГІЧНОЇ  ПАТАЛОГІЇЇ ВАД АОРТАЛЬНОГО

КЛАПАНА ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ J-ПОДІБНОЇ МІНІСТЕРНОТОМІЇ,

АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНЕ ТА ПЕРФУЗІОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

Хірургічний доступ. Існують різноманітні варіанти верхньої часткової

міністернотомії, такі як J-, L-, S- і Т-подібні. В даний час, «J» або інвертована

«L»-подібна верхня часткова міністернотомія отримала широке визнання,

оскільки забезпечує адекватну експозицію операційного поля [78, 96, 149,

133, 84].
У всіх 110 пацієнтів ми виконали корекцію вад АК із використанням
J-подібної верхньої часткової міністернотомії, у жодному випадку не
знадобилася конверсія у ПСС в зв’язку з недостатньою експозицією чи
виникненням ускладнень. Анестезіологічне забезпечення пацієнта включало знеболювання та медикаментозний сон і моніторинг важливих параметрів (інвазивне
вимірювання артеріального тиску, центрального венозного тиску,
електрокардіограма, назо-фарінгеальна температура, пульсова оксиметрія,
контроль діурезу).
Вибір міжребер’я для виконання J-подібної стернотомії проводили на
підставі оглядової рентгенографії органів грудної порожнини після
визначення скелетотопічного розташування дуги аорти.
Обмеженість операційного поля при використанні мінімально
інвазивного доступу зумовлює потребу налагодження ендокардіальної
електрокардіостимуляції ще до розрізу шкіри. Епікардіальні електроди
практично неможливо підшити до правого шлуночка, враховуючи
обмежений доступ до нього. Тому ми запропонували окремий централ