Клінічна психофармакологія. Класифікація психофармакологічних препаратів. Механізми дії психотропних препаратів

Клінічна психофармакологія. Класифікація психофармакологічних препаратів. Механізми дії психотропних препаратів

Психофармакологічні препарати Психотропні (грец. psyche – душа, свідомість, tropos – спорідненість) лікарські засоби вибірково регулюють психічні функції, передусім емоції, мислення, пам'ять, мотивацію поведінки, психомоторну активність, і призначені для застосування при порушеннях психічних функцій. Бурхливий розвиток психофармакології характеризується синтезуванням величезної кількості препаратів з різним хімічним складом. Число речовин зростає настільки швидко, що докладне ознайомлення з усіма медикаментами стало дуже важким завданням навіть для вузького спеціаліста в цій галузі. У зв'язку з цим виникає необхідність систематизації всіх психофармакологічних медикаментів за принципами, що розкриває їх найістотніші властивості та лікувальні ефекти.

На даний час існує безліч класифікацій психофармакологічних засобів, що побудувані на основі різних показників. В цьому відношенні існує 5 основних критеріїв: 1) хімічна структура; 2) фармакодинаміка, вплив на обмін, показники тестів на піддослідних тваринах; 3) власне дія препаратів; 4) клінічний ефект, симптоми і нозологічні одиниці; 5) побічні явища.

Офіційна американська класифікація істотно відрізняється від європейської. У ній міститься одна основна група транквілізаторів, яка ділиться на великі і малі. Великі транквілізатори – це вже відомі нейролептики, а малі, названі також атарактиками, відповідають тому, що у нас називають транквілізаторами. Друга основна група – стимулятори, що об'єднує всі антидепресивні медикаменти. Зокрема, Kline називає психолептики психоінгібіторами, а нейролептики – атарактиками. Транквілізатори той же автор позначає як психом'язові релаксанти, а деякі з них – седативні. А. В. Снєжневський запропонував класифікацію, яка побудована на фізіологічних принципах, тобто на основі дії психофармакологічних медикаментів на процеси збудження і гальмування: Психолептики (зменшують збудливість) Психотоніки, психоаналептики (посилюють збудливість) Психотомиметики або галюциногени

Існує схожа, проте доповнена класифікація психофармакологічних препаратів Психолептики - виявляють заспокійливу і антипсихотичну дію. Психоаналептики – психостимулюючі засоби. Психодизлептики – галюциногени. Тимолептики – антидепресанти. Тимеретики - усувають рухову загальмованість Атарактики - це група психотропних засобів заспокійливої дії, знімають емоційне напруження. Психом'язові релаксанти - це речовини, що розслаблюють поперечнополосату мускулатуру, що проявляється зниженням рухової активності. Психотоніки - посилюють збудливість. Психотоміметики - галюциногени. Гіпнотики - сприяють настанню фізіологічного сну, збільшують його тривалість і глибину.

Хімічна структура препаратів враховується в більшості класифікацій, а для деяких груп або підгруп медикаментів цей принцип є керівним. Спроби класифікувати препарати на основі їх хімічної будови становлять великий інтерес у зв'язку з прагненням дослідників знайти співвідношення між молекулярною будовою психотропних речовин та їх впливом на психічну діяльність. Запропонована сучасна класифікація відображає одночасно і хімічну структуру препарату, і його терапевтичні властивості.

1. Нейролептики (антипсихотики) – антипсихотичні засоби, що застосовуються при шизофренії, психозах, галюцинаціях та інших розладах психіки.2. Транквілізатори (анксіолітики) – засоби, що знімають патологічний страх, емоційне напруження, надмірне збудження.3. Психоседативні засоби – препарати, що здійснюють недиференційну заспокійливу дію за рахунок зниження збудливості і реактивності ЦНС до різних стимулів і концентрації гальмуючих процесів.4. Антидепресанти (психічні енергізатори, тимолептики) – засоби, які покращують патологічно змінений настрій, повертають оптимізм при депресіях, підвищують продуктивність асоціативних процесів.5. Психомоторні стимулятори – засоби, що підвищують розумову і фізичну працездатність, мобілізують енергетичні і функціональні ресурси організму.6. Актопротектори – засоби, що стимулюють працездатність і підвищують резистентність організму в ускладнених умовах (гіпоксія, охолодження, гіпертермія тощо).7. Нормотиміки – засоби, що мають антиманіакальну й антидепресивну дії при психозах, тобто мають бівалентну дію.8. Ноотропи (психометаболічні стимулятори) – засоби, які мають мнемотропну дію (грец. тпете – пам'ять), покращують вищі інтегративні функції головного мозку (пам'ять, увагу, навчання тощо).9. Адаптогени – препарати природного походження, які мають неспецифічну загальнотонізуючу дію на функції мозку, ендокринну регуляцію, обмінні процеси і підвищують адаптацію організму до несприятливих умов, що сприяє покращенню роботи ЦНС.10. Психодислептики (галюциногени, психозоміметичні речовини). Як лікарські засоби в цей час не застосовуються, проте деякі з них (наркотичні анальгетики) мають виражену знеболюючу активність і тому застосовуються у медичній практиці.

Сучасна класифікація психотропних засобів. Нейролептики а. Фенотіазини. б. Азафенотіазини. в. Тіоксантени бутирофенону. д. Алкалоїди раувольфін. е. Бензохолінолізини. ж. Інші нейролептики. II. Антидепресанти а. Трициклічні з'єднання. б. Інгібітори моноаміноксидази. в. Селективні інгібітори зворотнього захоплення серотоніну. III. Транквілізатори а. Дифенілметан. б. Бензодіазепіни. в. Похідні гліцерину. д. Глікольові похідні. е. Інші транквілізатори. IV. Психостимулятори. а. Коркові, що діють за допомогою адренергічних медіаторів. б. Інші, що діють опосередковано шляхом. V. Психодизлептики. а. Похідні індолу. б. Інші, переважно холінолітичні, «деліріогенні» засоби.

Нейролептики Нейролептиками сучасна психофармакологія позначає речовини, різні за хімічною будовою і фармакодинамікою. Їх об'єднує подібний лікувальний ефект, і насамперед їх властивість викликати клінічний синдром, названий нейролепсією. Нейролептичний синдром характеризується тим, що на тлі ясної свідомості відбувається пригнічення емоційної, вольової активності і придушення інстинктів, усунення марення, галуцинацій. В результаті такого впливу у хворого слабшає напруга, настає байдужість до навколишнього, до психотичної продукції, зменшується або зникає психомоторне збудження. Раніше їх називали нейроплегіками, антишизофренічними засобами, великими транквілізаторами.

Від інших засобів, що пригнічують функцію ЦНС, зокрема транквілізаторів, нейролептики суттєво відрізняються наявністю антипсихотичної дії, здатністю припиняти марення, галюцинації, автоматизм та інші психопатологічні синдроми, у зв'язку з чим вони ефективні у хворих з тяжкою психопатологією (шизофренія, маніакально-депресивний психоз тощо). Оскільки основну роль у механізмі антипсихотичної дії нейролептиків відіграє їх блокуючий вплив на дофамінові рецептори, то доцільно зазначити основні дофамінергічні проекції в ЦНС та їх функції.

Мезолімбічний тракт (проекція нейронів від середнього мозку відповідно до лімбічної системи: регулює мотивації, емоції, відчуття задоволення, позитивна симптоматика при шизофренії)Тубероінфундибулярний (проекція від гіпоталамуса до гіпофіза; контролює секрецію пролактину, соматотропного гормону: батьківська поведінка, секреція пролактину)Мезокортикальний (проекція нейронів від вентральної області покришки до префронтальної кори лобної частки: адекватна поведінка, планування, ціленаправленість дій, негативна с-ка при шизофренії)Нігростріатний (аксони нейронів чорної субстанції середнього мозку, які утворюють синапси у смугастому тілі; відповідають за координацію рухів)

Внаслідок блокуючої дії на певні медіаторні системи нейролептики мають широкий фармакодинамічний спектр впливу на різні органи і системи. Основні ефекти – це гіпотензія, гіпотермія, гіподинамія. Ортостатична гіпотензія розвивається за рахунок центральної і периферичної α-адреноблокуючої дії нейролептиків. Гіпотермія є результатом значного пригнічення теплового центру гіпоталамуса (блокада α-адрено- і серотонінових рецепторів), а також розширення судин шкіри (блокада α-адренорецепторів). Нейролептики знижують температуру тіла при лихоманці і у здорових людей в умовах фізичного охолодження. Гіподинамія є результатом центральної (на рівні сітчастого утвору стовбура мозку) адреноблокуючої дії нейролептиків. Однак вони не є істинними протисудомними засобами. При систематичному прийманні нейролептики викликають рухові розлади (паркінсонізм, гострі дистонії, дискінезії). Знижуючи збудливість D2-дофамінорецепторів тригерної зони, нейролептики діють як засоби проти нудоти і блювання (антиеметичний ефект) і гикавки. Є антагоністами дофаміноміметика апоморфіну. Ефективні при екзогенних та ендогенних інтоксикаціях (променева хвороба, злоякісні пухлини тощо). Для деяких похідних характерним є пригнічення кашльового центру. Нейролептики пригнічують тканинне дихання і окисне фосфорилування, внаслідок чого знижується забезпечення тканин макроергічними фосфатами. Результатом є морфофункціональні зміни клітинних мембран, у тому числі мітохондрій. Дані препарати, особливо з вираженою седативною активністю, потенціюють дію інших медикаментів, які пригнічують ЦНС (наркотичні анальгетики, транквілізатори, засоби для наркозу, алкоголь).

Транквілізатори Транквілізатори за дією близькі до класичних седативних засобів. Хімічно вони також дуже різнорідні. Транквілізатори не володіють ні антидепресивним, ні антипсихотичним (антишизофренічним) ефектом. Цю групу медикаментів об'єднує властивість послаблювати або усувати деякі невротичні, тобто непсихотичні симптоми, такі, як страх, нав'язливі переживання, напруга, вегетативні дисфункції, а також здатність викликати у хворого стан млявості і байдужості. Однією з істотних відмінностей транквілізаторів від старіших седативних засобів є відсутність снодійного ефекту. Транквілізатори володіють п'ятьма фармакодинамічними властивостями: анксіолітичною, снодійною, седативною, протисудомною, міорелаксантною. При цьому анксіолітична (протитривожна) властивість є найбільш важливою особливістю даних заспокійливих засобів, що проявляється у зменшенні страху, тривоги, неспокою, зниженні емоційної напруги. Також сприяє зниженню іпохондрії (підвищена недовірливість) і обсессії (нав'язливі думки). Снодійна дія проявляється в полегшенні засинання, збільшенні глибини сну і його тривалості. Седативна властивість сприяє зменшенню денної активності, швидкості рухових і психічних реакцій, психомоторній збудливості і зниження концентрації уваги. Протисудомний ефект пригнічує поширення епілептогенної активності. Міорелаксантний ефект сприяє зняттю збудження і напруги. Деякі транквілізатори володіють вегетостабілізуючою дією — нормалізують активність нервової системи.

Переважання тих чи інших ефектів у різних транквілізаторів зумовлено їх відмінностями у нейрохімічних механізмах дії, відповідно до яких анксіолітики класифікують на:1. Агоністи бензодіазепінових рецепторів комплексу ГАМКА-рецептор – хлоріонний канал – похідні бензодіазепіну (діазепам, оксазепам, лоразепам та ін.).2. Агоністи серотонінових рецепторів – буспірон.3. Різного механізму дії – мебікар та ін.4. Антагоністи Н1-рецепторів (атаракс)

Механізм дії транквілізаторів Транквілізатори  вступають у зв’язок зі специфіч­ними бензодіазепіновими рецепторами і чинять гальмівний вплив на підкіркові ділянки головного мозку, зокрема на лімбічну систе­му, таламус, гіпоталамус, що беруть участь в формуванні страху, тривоги, вегетативних розладів. Дія транквілізаторів виявляється за рахунок зменшення збудливості підкіркових областей головного мозку (лімбічна система, таламус, гіпоталамус), відповідальних за здійснення емоційних реакцій, гальмування взаємодії цих структур з корою головного мозку, а також пригнічення полісинаптичних спінальних рефлексів.

Сенсорна інформація про небезпеку надходить в кору великих півкуль, через таламус прямує до мигдалини – центру страху. Мигдалина (центральне ядро) анатомічно і функціонально зв’язана з гіпоталамусом. При активації гіпоталамуса мигдалиною: нейроендокринні зміни – активація гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи і виділення катехоламінів, кортизолу. Кортизол негативно впливає на процеси нейропластичності, що призводить до порушення модулювання емоційної сфери зі сторони гіпокампу і ПФК (ці структури в нормі впливають на активність мигдалини), що може ще більше посилювати страх, тривогу; також кортизол здатний негативно впливати на гіпокамп – зменшення об’єму. На периферії: кортизол контрінсулярний гормон – розвиток ЦД 2 типу. Катехоламіни: підвищення ЧСС, АТ (ризик ССЗ), ЧД, централізація кровообігу, посилення кровопостачання м’язів, сповільнення травлення. Формування страху

Крім того мигдалина має зв’язки з блакитною плямою – основною норадреналінергічною структурою, що посилає свої аксони в безліч структур ГМ, в тому числі і в мигдалину. Цей вплив НА ще більше її активує (панічні атаки, тремор, пітливість, нічні жахи). Також мигдалина має зв’язок з парабрахіальним ядром в стовбурі мозку, що бере участь в регуляції зовнішнього дихання – активація мигдалиною – підвищення ЧД (при тривалій активації – задишка, відчуття нестачі повітря). Сама ж мигдалина може активуватися під дією спогадів про психотравмуючі події. Гіпокамп – стрктура, що регулює емоційну пам’ять, активує мигдалину в даному випадку (ланки патогенезу ПТСР, панічних атак).

Формування тривоги Відбувається за рахунок активації кортико-стріато-таламокортикальних шляхів. Дорсолатеральна кора – полосате тіло – таламус – кора – мигдалина – завдяки цьому шляху можливий зв’язок між розвитком тривоги та подальшим формування страху, проте з домінуванням тривоги. Участь в формуванні тривожних розладів. Гальмування в даних структурах лежить в основі механізмів дії транквілізаторів.

Антидепресанти. Антидепресанти – лікарські засоби для лікування депресій, субдепресій. Антидепресанти, що мають стимулюючий компонент у спектрі фармакологічної активності і призначаються для лікування депресій з явищами стійкого пригнічення, мають назву тимоеретики. Антидепресанти із седативним компонентом, що призначаються для лікування депресій з явищами збудливих процесів (ажитації), мають назву тимолептики. Класифікація антидепресантів:1. Інгібітори нейронального захоплення катехоламінів.1.1. Невибіркові інгібітори (трициклічні антидепресанти) – амітриптилін (саротен), іміпрамін (меліпрамін), кломіпрамін (анафраніл).1.2. Селективні інгібітори зворотного нейронального захоплення серотоніну – флувоксамін (феварин), флуоксетин (продеп, флуксен), пароксетин (пак- сил), сертралін (золофт), циталопрам (цитагексал).1.3. Селективні інгібітори нейронального зворотного захоплення норадреналіну – мапротилін (людіоміл), доксепін.2. Інгібітори МАО.2.1. Неселективні інгібітори МАО (ніаламід – застосовують в експериментальній фармакології).2.2. Селективні інгібітори МАО-А – пірліндол (піразидол).3. Препарати інших груп.3.1. Зменшує зворотне захоплення катехоламінів, α-адреноблокатор, має антигістамінну дію – міансерин (леривон).3.2. Підвищує норадренергічну, серотонінергічну передачу – міртазапін (ремерон).3.3. Інгібітори зворотного захоплення норадреналіну, серотоніну (нетрициклічні антидепресанти без побічних ефектів на серцево-судинну систему) – венлафаксин (велаксин), дулоксетин (сімбалта), мілнаципрану гідрохлорид (іксел).3.4. Мелатонінергічні агоністи – агомелатин (мелітор).3.5. Антидепресант з анксіолітичними властивостями – тіанептин (коаксил).3.6. Стимулятор синтезу дофаміну – адеметіонін (гептрал).3.7. Препарати звіробою (запобігають порушенням нейротрансмітерної передачі норадреналіну, серотоніну, інгібують МАО, КОМТ, модулюють секрецію інтерлейкіну-6 – гіперицин (геларіум гіперикум, деприм).

Механізми дії Незважаючи на те, що продовжується домінування біологічного підходу до проблеми депресії і класифікації антидепресантів на основі моноамінної гіпотези, вже накопичено величезний фактичний і досить суперечливий матеріал про етіопатогенез депресій, участь не лише моноамінів у патогенезі депресій. Неселективні інгібітори зворотнього захоплення моноамінів (трициклічні атидепресанти — ТЦА) Механізм дії ТЦА пов’язаний із блокадою зворотного захоплення норадреналіну пресинаптичними нервовими закінченнями, внаслідок чого вміст норадреналіну в синаптичних щілинах збільшується. У місцях накопичення норадреналіну (різні структури головного мозку, серце, легені, селезінка та інші органи) підвищується активність адренергічної передачі нервових імпульсів. Оскільки препарати цієї групи (кожний різною мірою) блокують і зворотнє захоплення інших медіаторів, вони зумовлюють цілу низку небажаних побічних ефектів. Найпоширенішими є млявість, сонливість, сухість у роті (85%), запор (30%), підвищене потовиділення (25%), запаморочення (20%), прискорення серцебиття, еректильна дисфункція, слабкість, нудота, труднощі сечовипускання. Можлива поява занепокоєння або тривоги. При прийомі ТЦА можуть виникати проблеми у людей із серцево-судинними захворюваннями та у тих, які носять м’які контактні лінзи (зазвичай виникає відчуття «піску в очах»). Передозування ТЦА може призвести до тяжких наслідків, у т.ч. до летальних.

Механізми дії Селективні інгібітори захоплення серотоніну— найбільш пізній клас атидепресантів, що став популярним завдяки меншій кількості побічних ефектів порівняно з ТЦА та інгібіторами МАО. Дія цих препаратів заснована на збільшенні постачання мозку медіатором серотоніну. Вони блокують зворотне захоплення серотоніну в синапсі, у результаті чого підвищують концентрацію цього медіатора. Оскільки ІСПС не впливають на інші медіатори, вони майже не викликають побічних ефектів. Інгібітори МАО блокують МАО, що викликає окисне дезамінування та інактивацію моноамінів з накопиченням цих амінів у структурах головного мозку. Зазвичай інгібітори МАО призначають тим хворим, у яких не виявлено поліпшення після прийому ТЦА. Нерідко також їх призначають при атиповій депресії — розладі, деякі симптоми якого протилежні симптомам типової депресії (людина багато спить і їсть, почуває себе гірше не вранці, а ввечері).

Нейрометаболічні препарати

Механізм дії ноотропів. Механізм дії ноотропів:1. Збудження рецепторів глутамінової кислоти, які сприймають сигнали від пептидів пам'яті.2. Підвищення синтезу, обороту АТФ, фосфатидилхоліну.3. Активізація синтезу протеїнів та РНК.4. Поліпшення утилізації глюкози.5. Стимуляція аденілатциклази, накопичення ц. АМФ.6. Активізація гліколізу, аеробного дихання.7. Підвищення активності фосфоліпази А, пригнічення Nа+-К+-АТФ-ази.8. Пригнічення вільнорадикальних процесів, перекисного окислення ліпідів, стабілізація мембран.9. Посилення активності холінергічної системи.10. Розширення мозкових судин, поліпшення мозкового кровообігу, реологічних показників крові.

Першим ноотропом став ноотропіл (пірацетам), створений шляхом хімічної модифікації ГАМК. В ЦНС ГАМК – головний гальмівний медіатор, проте лише близько 1% цієї кислоти виконує функцію нейромедіатора, а основна роль його в ЦНС – трофічна, як джерело енергії для нейронів (оскільки ГАМК є проміжним продуктом розпаду глюкози). Такий шлях утворення ГАМК як джерела енергії характерний тільки для нейронів.

Снодійні препарати Снодійні засоби — це лікарські препарати, що сприяють засинанню і забезпечують необхідну тривалість та глибину сну. Вони пригнічують міжнейронну (синаптичну) передачу в ЦНС – агоністи ГАМК. Класифікація снодійних препаратів:1. Агоністи бензодіазепінових рецепторів: похідні бензодіазеніну — нітразепам, діазепам (седуксен, сибазон), феназепам, нозепам, лоразепам, тріазолам, мідазолам.2. Препарати різної хімічної будови — зопіклон (імован), золпідем (санвал, івадал), доксиламін (донорміл), бромізовал.3. Снодійні засоби наркотичного типу дії:а) Похідні барбітурової кислоти: етамінал-натрій, барбаміл, фенобарбітал, метогекситал (бріетал), іпронал.б) Аліфатичні сполуки: хлоралгідрат.

Дякую за увагу!