СОЦІАЛЬНИЙ ПАСПОРТ
_____ класу ________________________________________
(назва закладу освіти)
1-й сем., 2-й сем. (підкреслити)
2019 - 2020 навчального року
Класний керівник: ____________________________
№ з/п |
Прізвище, ім'я, по батькові здобувача освіти |
Дата народження |
Домашня адреса/телефон |
Прізвище, ім'я, по батькові батьків |
Ознаки сім’ї (особи)* |
Дата відвідування |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Відвідує і заповнює класний керівник)
___________________
* Ознаки сім’ї (особи) (відповідно до наказу Міністерства соціальної політики України від 09.07.2014 № 450 «Про затвердження форм обліку соціальних послуг сім’ям (особам), які перебувають у складних життєвих обставинах», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 04 вересня 2014 р. за № 1076/25853):
1) одинока мати (батько);
2) діти, розлучені із сім’єю, які не є громадянами України і заявили про намір звернутися до компетентних органів із заявою про визнання біженцем;
3) сім’я трудових мігрантів;
4) неповнолітні батьки;
5) біженці або сім’я вимушених переселенців;
6) постраждалі від природних, техногенних катастроф;
7) один з батьків (особа) є громадянином іншої держави;
8) місцезнаходження одного з батьків невідоме;
9) інваліди та діти-інваліди;
10) сім’я, де є недієздатні особи/недієздатна особа;
11) сім’я усиновлювачів;
12) сім’я (особа) опікунів/піклувальників;
13) батьки, які перебувають у процесі розлучення;
14) засуджені до покарання у виді обмеження волі або позбавлення волі на певний строк;
15) особи, які повернулися з місць позбавлення волі;
16) особи, які перебувають у місцях попереднього ув’язнення;
17) особи, які постраждали від насильства в сім’ї;
18) діти, які постраждали від жорстокого поводження та насильства;
19) особи, які постраждали від торгівлі людьми;
20) особа, яка виявила намір відмовитися від новонародженої дитини;
21) сім’ї, де батьки зловживають наркотичними засобами і психотропними речовинами;
22) інше (дописати).
Гендерна характеристика класу:
хлопці – _______
дівчата – ________
Стан здоров’я здобувача освіти:
№ з/п |
Прізвище, ім'я, по батькові здобувача освіти |
Група здоров'я |
Тимчасові розлади здоров’я |
Хронічні соматичні хвороби |
Психо-соматичні захворювання |
Інвалідність |
Примітка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Заповнює медпрацівник)
Позашкільна діяльність здобувача освіти:
№ з/п |
Прізвище, ім'я, по батькові здобувача освіти |
Музична школа |
Спортивна секція |
Гурток, клуб тощо |
Інше |
Не відвідує ЗПО |
Примітка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Заповнює класний керівник)
Соціальна поведінка здобувача освіти :
№ з/п |
Прізвище, ім'я, по батькові здобувача освіти |
Скоїв(ла) правопорушення |
На обліку в ювенальній превенції |
Адиктивна поведінка |
Систематично порушує дисципліну |
Конфлікти з вчителями, учнями |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Заповнює класний керівник)
Інформація про соціальне середовище розвитку здобувача освіти:
№ з/п |
Прізвище, ім'я, по батькові здобувача освіти |
Повна сім’я |
Неповна сім’я |
Батьки, інші законні представники |
Мало- забезпечена сім’я |
Багато- дітна сім’я |
Інше |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Заповнює класний керівник)