СОЦІАЛЬНИЙ ПАСПОРТ
Класний керівник:
№ з/п |
ПІБ дитини |
Дата народження |
Домашня адреса, тел. |
ПІБ батьків |
Категорія (див. список категорій нижче) |
Гендерна характеристика класу:
Коди складної життєвої ситуації:
01 – інвалідність батьків або дітей;
02 – вимушена міграція;
03 – наркотична або алкогольна залежність одного з членів сім’ї;
04 – перебування одного з членів сім’ї у місцях позбавлення волі;
05 – важковиховуваність дитини, девіантність;
06 – насильство в сім’ї;
07 – безпритульність;
08 – сирітство;
09 – складні стосунки в сім’ї, психологічний розлад;ї
10 – відсутність житла або роботи;
11 – бездоглядність;
12 – виникнення ризику для здоров’я та життя (зокрема, проживання на екологічно забруднених територіях, в районі епідемії, антисанітарних умовах тощо);
13 – інше (дописати)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II. Стан здоров'я учнів:
з/п |
ПIП |
Здоров(а,ий) |
Тимчасові розлади здоров’я |
Хронічні соматичні хвороби |
Психосоматичні захворювання |
Інвалід |
Примітки |
ІІІ Види позанавчальної діяльності учнів класу
№ з/п |
ПІБ дитини |
Музична школа |
Спортивна секція |
Гурток, клуб ін. |
Інше |
Не відв. ПНЗ |
Примітка |
ІV Соціальна поведінка учнів класу:
№ з/п |
ПІБ дитини |
Стоїть на внутрішньо шкільному обліку |
Стоїть на обліку у кримінальній міліції |
Адиктивна поведінка (курить, вживає алкоголь, наркотики ) |
Систематично порушує дисципліну під час занять |
Конфліктує з вчителями, учнями |
|
|
|
|
|
|
|
V. Інформація про соціальне середовище розвитку учнів класу:
№ з/п |
ПІБ дитини |
Повна сім’я |
Неповна сім’я |
Виховують опікуни |
Малозабезпечена сім’я |
Багатодітна сім’я |
Дитина-інвалід |
Дитина-сирота |
Дитина-напівсирота |
Мати-одиначка |