Цукровий діабет та його ускладнення

1.Тема заняття: Цукровий діабет та його ускладнення

 

• Навчальна дисципліна: Внутрішня медицина
• Спеціалізація: Лікувальна справа
• Кількість годин: 2

 

   2.Мотивація навчальної діяльності:

Захворюваність на цукровий діабет перетворилася у глобальну епідемію. Згідно даних Міжнародної федерації діабету (IDF), в даний час у світі зареєстровано 415 млн чол, які хворіють на цукровий діабет. До 2040 року прогнозується збільшення кількості хворих на цукровий діабет до  642  млн чол. В Україні кількість офіційно зареєстрованих хворих ЦД становить біля 1,3 млн. чол.

Збільшується кількість хворих із ускладненнями ЦД та їх швидка інвалідизація.

Зростає смертність, пов’язана із цукровим діабетом.

Стрімко збільшуються витрати на лікування хворих із ЦД.

Вважається, що ЦД І типу зустрічається у  10-15% пациентов, а ІІ типу – у 85-90%. Як бачимо, згідно з останньою інформацією ВООЗ, співвідношення ЦДІ і ІІ типу у світі змінилося в сторону збільшення частоти ЦД ІІ типу.

Основною причиною розвитку ускладнень цукрового діабету являється ураження судин. Перш за все страждає мікроциркуляція, тобто, порушується кровопостачання по найдрібніших судинах.

Симптоми діабетичних порушень:

- нирки (нефропатія);

- кінцівки (ангіопатія);

- органи зору (ретинопатія);

- ураження нервів (нейропатія).

Ці симптоми з’являються дуже пізно, що прирікає людину на смерть чи, у кращому випадку, на інвалідність.

 

3. Фахові компетентності

 

• знання:

здатність

• дати визначення поняття цукрового діабету;
• назвати етіологічні та сприяючі чинники;
• відтворити класифікацію цукрового діабету;
• визначати патогенетичний механізм розвитку захворювання;
• описати клінічні симптоми цукрового діабету І і ІІ типу ;
• складати план додаткових методів дослідження;
• назвати основні групи препаратів для етіотропного та патогенетичного лікування цукрового діабету;
• підготувати пацієнта до забору крові, сечі для визначення рівня глюкози,  інтерпретувати результати досліджень;
• назвати основні групи препаратів для невідкладної допомоги у разі коматозних станів;
• відтворити методику застосування експрес-методів визначення цукру у крові та сечі, наявності кетонових тіл у сечі,  застосування глюкометра ;
• описати алгоритм  невідкладної допомоги у разі гіперглікемічної та гіпоглікемічної коми;
• назвати заходи профілактики цукрового діабету.

• розуміння:

здатність

•         розпізнати цукровий діабет;
•         оцінювати гемодинамічні показники пацієнта, температуру тіла, частоту дихальних рухів;
•         передбачати розвиток ускладнень;
•         пояснювати різницю між цукровим діабетом І, ІІ типу, гестаційним;
•                   робити висновок про ефективність надання невідкладної допомоги.

• застосування знань:

здатність

• виявити основні симптоми, виділити провідний синдром;
• оцінювати стан пацієнта;
• провести збір анамнезу захворювання;
• демонструвати об’єктивне обстеження хворого(огляд, дослідження властивостей пульсу, вимірювання АТ, підраховування ЧДР);
• організовувати надання невідкладної допомоги у разі коматозних станів.

• аналіз:

здатність

• диференціювати синдром гіпер- та гіпоглікемії;
• аналізувати дані лабораторних досліджень і додаткових методів обстеження;
• упорядковувати етапи надання невідкладної допомоги у разі коматозних станів згідно алгоритму;
• співвідносити клінічні дані з даними досліджень крові та сечі;
• виконувати призначення лікаря.

• синтез:

здатність

• обґрунтувати встановлення діагнозу цукрового діабету;
• формулювати діагноз згідно сучасної класифікації;
• розробити план обстеження пацієнта із діабетом І, ІІ типу;
• планувати тактику ведення пацієнта із цукровим діабетом;
• пропонувати профілактичні заходи.

• оцінювання:

здатність

• аргументувати правильність встановлення діагнозу, вибору тактики лікування, диспансерного спостереження, профілактичних заходів;
• оцінювати правильність виконання забору сечі для досліджень, вимірювання АТ, дослідження властивостей пульсу підрахунку ЧДР;
• критикувати свої дії, порівнювати з протоколом надання меддопомоги, діями колег.
  2.        Загальні компетентності

здатність

• застосовувати знання у практичних ситуаціях та приймати обґрунтовані рішення,планувати та управляти часом;
• спілкуватися державною мовою як усно, так і письмово;
• вчитися і оволодівати сучасними знаннями;
• бути критичним і самокритичним;
• приймати обґрунтовані рішення;
• працювати в команді;
• володіти навичками здійснення безпечної діяльності;
• сформувати уміння спілкуватися з хворим та його рідними;
• навчити  працювати самостійно та в команді, виконуючи призначення лікаря;
• здатність продукувати нові ідеї;
• проявляти емпатію до хворого та його  рідних.

 

4. Міждисциплінарна інтеграція

 

№ п/п	Дисципліни	Знати	Вміти
І.	Попередні 1.Анатомія і фізіологія людини.         2. Патологічна антомія і патологічна фізіоло-гія людини     3.Загальний догляд за хворими та медична маніпуляцій на техніка             4. Фармакологія з рецептурою     5.Гігієна     6.Генетика                     7.Філософія	Ендокринні залози.           Патологія ендокринної системи       Спостереження і догляд за тяжкохворими.               Препарати гормонів.       Гігієну харчування, дієтологію                                            Спадкову схильність. Генетичну небезпеку забруднення навколиш-нього середовища. Бути інформованим про еко-логічні і медико-біоло-гічні наслідки аварії на ЧАЕС, частоту генних і хромосомних хвороб в Україні Роль соціального середовища в житті і здоров′ї людини	Складати схеми утворення гормонів і їхнього впливу на функції органів і систем організму.   Оцінювати і пояснювати загальні принципи будови підшлункової залози.     Надати невідкладну допомогу у разі гіперглікемічної та гіпоглікемічної коми. Виміряти АТ, дослідити пульс, підрахувати частоту дихальних рухів, виміряти температуру.   Вииписувати у рецептах сучасні лікарські форми.   Дати рекомендації щодо раціонального харчування   Запобігати мультифактор-ному впливу.Кодування і декодування спадкової інформації.          Проводити агітацію про здоровий спосіб життя
ІІ.	Наступні Педіатрія Хірургія Нервові та психічні хвороби Офтальмологія Основи реаніматології Невідкладні стани в терапії, педіатрії	Основні скарги та симптоми у разі захворювання на цукровий діабет, його ускладнення, обсте-ження, лікування, профілактика захворювання.	Обстежити хворого із цукровим діабетом, аналізувати    клінічні                                                                                             симптоми, деталізувати скарги; обґрунтувати діагноз; провести диференційну діагностику; скласти схему додаткових методів дослідження; інтерпретувати результати додаткових методів дослідження; визначити план лікування; визначити покази до стаціонарного (амбулаторного) лікування; скласти меню згідно дієти №9 за Певзнером; надати невідкладну допомогу у разі гіперглікемічної, гіпоглікемічної коми; виконати різні види ін′єкцій, внутрішньовенних вливань; заповнити систему для внутрішньовенного кра-пельного введення лі-карських засобів; розрахувати дозу інсуліну, ввести його;  взяти кров для біохімічного дослідження; застосувати грілку; застосувати кисневу подушку; виміряти артеріальний тиск, дослідити пульс, підрахувати ЧДР, тем-пературу тіла, зареєстру-вати та інтерпретувати результати; застосувати судно, сечоприймач, очисну клізму; здійснити догляд за шкірою; змінити натільну і постільну білизну; заповнити медичну документацію; виписати рецепти; скласти план профілактичних заходів, здійснити їх; провести дезінфекцію використаного матеріалу.
ІІІ.	Внутрішньопредметна інтеграція 1.Уявлення про хворобу, її етіологію, патогенез, симптоми, синдроми, перебіг, діагноз, прогноз, лікування 2.Методи обстеження пацієнтів 3.Методи обстеження пацієнтів із захворюваннями органів ендокринної системи 4.Дифузний токсичний зоб. Ендемічний зоб. Гіпотиреоз  5.Хвороби гіпофіза, надниркових залоз, обміну речовин	Основні скарги та симптоми у разі захворювання на цукровий діабет, його ускладнення,обстеження, лікування, профілактика захворювання.	Обстежити хворого із цукровим діабетом, аналізувати    клінічні                                                                                             симптоми, деталізувати скарги; обґрунтувати діагноз; провести диференційну діагностику; скласти схему додаткових методів дослідження; інтерпретувати результати додаткових методів дослідження; визначити план лікування; визначити покази до стаціонарного (амбулаторного) лікування; скласти меню; надати невідкладну допомогу у разі гіперглікемічної, гіпоглікемічної коми; виконати різні види ін′єкцій, внутрішньовенних вливань; заповнити систему для внутрішньовенного кра-пельного введення лі-карських засобів; розрахувати дозу інсуліну, ввести його;  взяти кров для біохімічного дослідження; застосувати грілку; застосувати кисневу подушку; виміряти артеріальний тиск, дослідити пульс, підрахувати ЧДР, тем-пературу тіла, зареєстру-вати та інтерпретувати результати; застосувати судно, сечоприймач, очисну клізму; здійснити догляд за шкірою; змінити натільну і постільну білизну; заповнити медичну документацію; виписати рецепти; скласти план профілактичних заходів, здійснити їх; провести дезінфекцію використаного матеріалу.

5. Література:

 

Навчальна:

Основна

1. Єпішин А.В. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими. Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.768 с.
2. Середюк Н.М. Внутрішня медицина: терапія. Київ: Здоров’я, 2005.686 с.
3. Швед  М.І. Терапія. Тернопіль: Укрмедкнига, 2007. 647 с.

Додаткова

1. Круглікова В.М., Шевцова Л.І. Практикум із внутрішніх хвороб у модулях.Київ: Медицина, 2008. 245 с.
2. Мостовий Ю.М. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів. Вінниця: Центр ДЗК, 2016. 687 с.
3. ШегединМ.Б. Медсестринство в Україні: навч. посібник. Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. 458 с.

Методична

Основна:

1.Губенко І. Я.,Карнаціка О.С. Основи загальної і медичної психології, психічного здоров'я та міжособового спілкування. Київ: ВСВ Медицина, 2013. 296 с.

2.Максименко С. Д.,Філоненко М. М. Педагогіка вищої медичної освіти: підручник.Київ: Центр учбової літератури, 2014. 288 с.

3. Філоненко М. М. Методика викладання у вищій медичній школі на засадах компетентнісногопідходу.Київ, 2016.88 с.

Додаткова:

1. Енциклопедія педагогічних технологій та інновацій. Автор-укладач Наволокова Н.П. Харків:Вид.група «Основа», 2012. 176с.

 

6. План та організаційна структура лекції

 

№ п/п	Основні етапи лекції та їх зміст	Тип лекції, методи і засоби активізації студентів, обладнання	Розпо-діл часу в % або хв.
1.	Підготовчий етап Визначення актуальності теми, навчальних цілей лекції та мотивація	Див. п. 1 і 2	5 хв.
2.	Основний етап   План викладення лекційного матеріалу 1. Цукровий діабет,визначення. 2. Етіологія, патогенез захворювання. 3. Класифікація цукрового діабету. 4. Основні клінічні синдроми. 5. Клініко-лабораторна діагностика. 6. Лікування цукрового діабету. 7. Гіперглікемічна, гіпоглікемічна кома,    клініка,  невідкладна допомога. 7. Диспансеризація, профілактика, прогноз, догляд за хворими із цукровим діабетом.	Тематична лекція Графологічні структури Схеми Питання Тестові завдання Ситуаційна задача Медичний інструментарій Презентація (слайд-шоу)	70 хв.
3.	Заключний етап   Резюме лекції, загальні висновки Відповіді на можливі питання Завдання для самопідготовки студентів	Див. орієнтовну карту для самопідготовки студентів Тема для самопідготовки : Дифузний токсичний зоб Література: Швед М.І. Терапія. Тернопіль: Укрмедкнига, 2007. с………………	5 хв.

7 .Зміст лекційного матеріалу

 

Визначення. Цукровий діабет— це група метаболічних (обмінних) захворювань, що характеризуються хронічною гіперглікемією внаслідок порушень секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників. Хронічна гіперглікемія при ЦД супроводжується ураженням, дисфункцією і недостатністю різних органів, особливо очей, нирок, нервів, серця і кровоносних судин.

Це одне з найдавніших захворювань. У стародавній писемності Китаю, Індії, Єгипту (1500 р. до н, є.) знаходять згадки про хворобу, при якій хворі виділяють "солодку сечу".

 

Студент 1. Етіологія. Не викликає сумніву поліетіологічність цього захворювання. Найважливішим фактором, що призводить до розвитку цукрового діабету, є спадкова неповноцінність (клітин острівцевого апарату підшлункової зало­зи), внаслідок чого виникає первинна абсолютна недостатність інсуліну.

Ризик виникнення захворювання в дітей, якщо один з батьків хворіє. на цукровий діабет, становить 30—50 %, якщо хворі обоє батьків імовірність захворювання зростає до 60—100 %,

Про спадкову схильність ІНЦД свідчить 100 % конкордатність одно-яйцевих близнят.

Факторами, які реалізують генетичну схильність, є: ожиріння, переїдання, гіподинамія, похилий і старечий вік.

Суттєву роль в етіології захворювання відіграє стрес. Виникненню інсу-ліннезалежного діабету сприяють атеросклероз, інфекційні захворювання, перенесені травми, хірургічні операції. Алкоголь спричинює розвиток за­хворювання: він безпосередньо шкідливо впливає на β-клітини підшлун­кової залози і на печінку.

Патогенез. Незалежно від шляхів розвитку захворювання абсолютна або відносна недостатність інсуліну призводить до порушення вуглеводно­го, жирового, білкового та мінерального обмінів. Насамперед порушується обмін вуглеводів. І як наслідок розвивається основний симптом цукрового діабету — гіперглікемія. Крім того, в умовах дефіциту інсуліну переважає анаеробний шлях розщеплен­ня глюкози, тому в тканинах у надмірній кількості нагромаджується мо­лочна кислота, виникає ацидоз.

Збільшення рівня глікемії вище від ниркового порога (9,5—10 ммоль/л) супроводиться глюкозурією, що, у свою чергу, призводить до збільшення кількості сечі (на кожний 1 г глюкози виділяється 20—40 мл рідини). Полідипсія при цукровому діабеті пов'язана з інтенсивним зневодненням організму.

При дефіциті інсуліну порушується жировий обмін: знижується синтез жирів, посилюється ліполіз, внаслідок мобілізацій жиру з депо розвивається гіперліпідемія. Надлишковий жир відкладається в гепатоцитах, спричи­нюючи типову для цукрового діабету жирову інфільтрацію печінки. У крові накопичуються недоокиснені продукти жирового обміну: кетонові тіла. Для декомпенсованого цукро­вого діабету властивий кетоацидоз.

Внаслідок нестачі інсуліну порушується білковий обмін: виникає диспротеїнемія (переважають глобулінові фракції), у великій кількості утворюються продукти білкового розпаду (аміак, сечовина, амінокислоти), зумовлюючи гіперазотемію.

Цукровий діабет може виникати за умови надлишкової продукції сома-тотропіну (при акромегалії), кортикотропіну (стероїдний діабет при хво­робі або синдромі Іценка—Кушінга), глюкагону, катехоламінів (цукровий діабет при феохромоцитомі, дифузному токсичному зобі).

 

Студент 2. Етіологічна класифікація цукрового діабету (ВООЗ, 1999)

1. Цукровий діабет 1-го типу (деструкція  -клітин, яка зазвичай призводить до абсолютної інсулінової недостатності):

А. Автоімунний.

Б. Ідіопатичний.

2. Цукровий діабет 2-го типу (з переважаючою резистентністю до інсуліну і відносною інсуліновою недостатністю або з переважаючим секреторним дефектом і резистентністю до інсуліну чи без неї).

3. Інші специфічні типи:

A. Генетичні дефекти функції  -клітин

Б. Генетичні дефекти дії інсуліну

В. Хвороби екзокринної частини підшлункової залози

Г. Ендокринопатії

Д. Цукровий діабет, індукований ліками та хімічними речовинами:

Е. Інфекції:

Ж. Інші генетичні синдроми, що іноді поєднуються з діабетом:

4. Гестаційний цукровий діабет.

Б. Класи статистичного ризику (особи з нормальною толерантністю до глюкози, проте зі значно збільшеним ризиком розвитку цукрового діабету).

1. Попередні порушення толерантності до глюкози.
2. Потенціальні порушення толерантності до глюкози.

В Україні виділяють три ступені (форми) тяжкості перебігу цукрового діабету (враховуються рівні глікемії і глюкозурії, ефективність діабетич­них препаратів та наявність ускладнень):

1. легкий ступінь характеризується невисоким рівнем глікемії (натще не вище ніж 8—9 ммоль/л) та добової глюкозурії (до 20 г на добу). Стан компенсації підтримується дієтотерапією;
2. середня тяжкість перебігу, глікемія натще — до 14 ммоль/л, глюко­зурія — 20—40 г на добу; епізодично розвивається кетоацитоз. Компенса­ція досягається вживанням таблетованих цукрознижувальних засобів або введенням інсуліну в дозі до 60 ОД. У пацієнтів спостерігають діабетичні ангіопатії;
3. тяжкий отупінь: глікемія натще вище ніж 14 ммоль/л зі значним коливанням рівня глюкози в крові упродовж доби; глюкозурія — понад 10 г на добу; схильність до кетоацитозу, наявні тяжкі ускладнення. Хворі по­требують постійної інсулінотерапії в дозі понад 60 ОД на добу.

За станом компенсації розрізняють:

а) компенсований цукровий діабет;

б) субкомпенсований цукровий діабет;

в) декомпенсований цукровий діабет.

Серед ускладнень цукрового діабету виділяють (за А.С. Єфімовим, 2003, 2004):

1. Наявність діабетичних ангіопатій (І, II, III стадії) та нейропатій.

1. Мікроангіопатія — ретинопатія, нефропатія, капіляропатія нижніх кінцівок чи іншої локалізації.
2. Макроангіопатія — з переважним ураженням судин серця, мозку, ніг або іншої локалізації.
3. Універсальна мікро- і макроангіопатія.
4. Полінейропатія (периферійна, автономна, вісцеральна).
5. Енцефалопатія.

2. Ураження інших органів і систем: гепатопатія, катаракта, дерматопатія, остеоартропатія тощо.
3. Гострі ускладнення діабету.

1. Гіперкетонемічна кома.
2. Гіперосмолярна кома.
3. Гілерлактацидемічна кома.
4. Гіпоглікемічна кома.

        Цукровий діабет типу 1 - це генетично обумовлене захворювання, маніфестації якого сприяють інфекційні захворювання та автоімунні порушення. Ініціаторами автоімунного процесу виступають:

1)вірусні інфекції, що є причиною латентних імунних процесів (краснуха, віруси Коксакі);

2)токсичні хімічні агенти, що руйнують β-клітини;

3)β-тропні віруси, що викликають лізис β-клітин (епідемічний паротит).

Незалежно від ініціюючих факторів, розвиток патологічного процесу пов’язано з руйнуванням β -клітин панкреатичних острівців.

Цукровий діабет типу 2 – це генетичне захворювання, що характеризується порушенням інсулінової секреції, резистентністю до інсуліну в залежних від нього органах та тканинах: (м’язах, печінці, жировій тканині) та порушеннями засвоєння глюкози. В основі захворювання лежить генетична схильність, яка реалізується під впливом зовнішніх патогенетичних факторів (ожиріння, вік, гіподинамія та інше).

Цукровий діабет першого типу - це хвороба імунної системи. Вона помилково атакує бета-клітини, які продукують гормон інсулін, внаслідок чого його не вистачає для контролю рівня цукру в крові.

Цукровий діабет другого типу в значній мірі розглядається як хвороба поганого способу життя, оскільки тілесний жир може вплинути на те, як діє гормон інсуліну.

Студент 3. Клініка. Виклик фельдшера ФАПу. Хворий 22 років, скаржиться на сухість у роті, спрагу, часте сечовипускання (добовий діурез біля 6л), значне зниження маси тіла та зниження працездатності, погане загоєння ранок на шкірі,  болі в эпігастральній ділянці, блювання, напади різкої слабкості, пітливості, нудоти. Як правило, напади виникають після фізичного навантаження. Помітив, що прийом їжі усуває напади.

Із анамнезу: захворювання розвинулося на протязі трьох місяців після перенесеного грипу. Схильний до простудних інфекцій. Старший брат та батько хворіють на цукровий діабет.

Об’єктивно: загальний стан середньої важкості. Зріст 178 см, вага 62 кг. Будова тіла астенічна, шкіра суха, в області спини поверхнева піодермія. Визначається кровоточивість ясен. Пульс 86 за хвилину, ритмічний. АТ 116/80 мм.рт.ст. Границі відносної тупості серця в межах норми, тони звучні. Край печінки виступає з-під краю ребрової дуги на 3 см, болісний при пальпації.

       Захворювання в більшості випадків розвивається поступово. Для ІЗЦД, особливо в дитячому та молодому віці, властивий гострий поча­ток Із швидко прогресуючою симптоматикою.

Найтиповішим при цукровому діабеті є скарги на сухість у роті, спрагу (полідипсію), поліурію, знижену працездатність, швидку стомлюваність, загальну слабкість, сонливість, втрату маси тіла, свербіж шкіри, зокрема в ділянці зовнішніх статевих органів. На початку захворювання в пацієнтів посилюється апетит, з прогресуванням хвороби розвивається анорексія. Хворі скаржаться на зниження гостроти зору, біль у ділянці серця та в нижніх кінцівках, переміжну кульгавість. Під час огляду помічають часте ураження шкіри фурункулами, карбункулами, епідермофітією, ксантоматозом, трофічними виразками, себорейним дерматитом, ліпоїдним некро­біозом, грибковими захворюваннями, зокрема кандидомікозом слизових оболонок вульви та піхви. У більшості хворих розвиваються стоматити, гінгівіти, пародонтоз, альвеолярна піорея.

У осіб молодого віку при ІЗЦД спостерігають схуднення. У 80 % хво­рих на ШЦД (особливо похилого віку) спостерігають ожиріння.

 

Студент 4. ФАП звернулася жінка 62 років, яка скаржиться на спра­гу, сухість у роті, загальну слабкість, часті сечовиділення, погір­шення зору, відчуття туману перед очима, схуднення, задишку, неприємні відчуття у ділянці серця особливо при фізнавантаженні.

Анамнез захворювання. Вісім років тому вперше з'явилися спрага, сухість у роті, часте сечовиділення. Фельдшер направив жінку до ендокринолога. Обстежилась у ендокринологічному від­діленні обласної лікарні, рівень глюкози в крові був 7,7 ммоль/л. Установлений діагноз: ІНЦД, легка форма. Призначена дієтичне харчування, манініл. Останній рік порушувала дієту, бо почувалася до­бре, не регулярно вживала манініл. Після стресової ситуації ви­никла діабетична кома, з приводу якої лікувалась у стаціонарі. Після виведення з коми та обстеження виявлено підвищення рів­ня глюкози в крові до 12,7 ммоль/л, глюкозурію. Від рекомен­дованого лікування інсуліном категорично відмовилася, вдома продовжувала вживати манініл та призначений адебіт. Тиждень тому з'явилися перелічені вище скарги, що змусило звернутися до фельдшера.

Анамнез життя. Спадковість не обтяжена. Захворювань ди­тинства не пам'ятає. Вагітностей — 5, пологів — 3. Шкідливих звичок немає. У харчуванні переважали жирна та вуглеводна їжа. Дорослою нічим не хворіла. Лікарських препаратів не вжи­вала. Алергологічний анамнез не обтяжений.

Об'єктивно. Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Надмірного харчування (зріст 168 см, маса тіла 88 кг). На щоках, скронях та підборідді рум'янець, на повіках — ксантелазми. Із ясен гнійні виділення, пародонтоз, відсутні 12 зубів. Шкіра суха, зниженого тургору та еластичності. На шкірі свіжі рубці від пере­несеного фурункульозу, колір шкіри звичайний. Нижні кінців­ки, нігті звичайного кольору, виразок, грибкових уражень, на­бряків немає.

Пульс 88 за 1 хв, ритмічний. АТ 150/85 мм рт. ст. Над легенями ясний легеневий звук. Верхівковий поштовх зміщений вліво на 2 см. Ліва межа серця по середньоключичній лінії. Аускультативно над легенями везикулярне дихання. Тони серця приглушені. На верхівці ви­слуховується систолічний шум. Живіт при пальпації м'який, не болючий. Печінка на 3см нижче краю реберної дуги. Набряки гомілок

Отже, при ЦД ІІ типу спостерігається ураження наступних органів і систем.

Найчастішими проявами змін кістково-м'язової системи при цьому за­хворюванні є системний остеопороз, остеоартроз великих суглобів, остео­хондроз, остеоартропатії.                                                    

Генералізоване ураження серцево-судинної системи при цукровому діа­беті має назву діабетичної ангіопатії. При цьому виникає специфічне уш­кодження дрібних судин (діабетична мікроангіопатія) та прогресуючий атеросклероз великих судин (діабетична макроангіопатія), що призводить до ІХС, артеріальної гіпертензії. Клінічна симптоматика 1ХС у хворих на цукровий діабет не має специфічних особливостей, однак частіше ускладнюється інфарктом міокарда, який мас тяжкий перебіг та високу ле­тальність. Характерною також є значна поширеність німих інфарктів, за яких у гострий період слабко виражений або й відсутній больовий синд­ром. Можливий розвиток діабетичної кардіоміопатії.

Властивим для цукрового діабету є ураження судин нижніх кінцівок (при цьому поєднуються мікро- та макроангіопатія). Хворих турбує біль у ногах, відчуття печії, минаюча кульгавість, судоми, парестезії. Під час огляду привертає увагу похолодання та блідість ступнів, сухість шкіри, стовщення нігтів, ослаблення пульсації на артеріях. З прогресуванням хвороби розвиваються трофічні виразки, гангрена, які здебільшого при­зводять до ампутації кінцівки (розвитку так званої діабетичної стопи).

Найтиповішим ураженням нирок при цукровому діабеті є діабетична нефропатія. Вона розвивається у 50 % хворих, перебігає повільно впро­довж багатьох років, при цьому в сечі з'являється протеїнурія, мікрогематурія, лейкоцитурія, циліндрурія, гігіо- та ізостенурія (незважаючи на глю­козурію). Надалі приєднується нефротичннй синдром — у хворих виника­ють набряки, розвивається гіпопротеїнемія, диспротешемія, гіпертензія. У більшості пацієнтів спостерігається артеріальна гіпертензія. З розвит­ком нефросклерозу з'являються ознаки хронічної ниркової недостатності — у крові накопичуються креатинін, сечовина, залишковий азот, різко пору­шується концентраційна та фільтраційна здатність нирок (має місце стійке зниження показників клубочкової фільтрації, канальцевої реабсорбції), що через 3—4 роки призводить до уремії.

Ушкодження судин сітківки (ретинопатія) проявляється поступовим погіршенням зору. У разі тривалого пере­бігу цукрового діабету може розвинутися катаракта і сліпота.

Цукровий діабет — один з провідних факторів розвитку порушень моз­кового кровообігу — ішемічного, геморагічного інсультів, які характери­зуються значно тяжчим перебігом, вищою інвалідністю та смертністю, ніж в осіб, що не хворіють на цукровий діабет.

З боку нервової системи швидко прогресують енцефалопатія та перифе­рійна нейропатія. Діабетична енцефалопатія зазвичай розвивається в лю­дей похилого віку, клінічно вона проявляється дратівливістю, погіршен­ням пам'яті, розладами сну, головним болем, запамороченнями, відчуттям шуму у вухах, голові, апатією, депресією.

Периферійна нейропатія належить до найбільш поширених ускладнень цукрового діабету. Найчастіше спостерігають діабетичний поліневрит з переважним ура­женням кінцівок. Хворі скаржаться на тупий, ниючий біль, що тур­бує в стані спокою, частіше вночі, парестезії (відчуття печії, "повзання мурашок") у гомілках, ступнях, кистях рук, судоми литкових м'язів. При обстеженні виявляють зниження сухожилкових рефлексів, тактильної, вібраційної та больової чутливості за дистальним типом (у вигляді шкар­петок та рукавичок), м'язової сили. Можлива проксимальна аміотрофія з властивою для неї атрофією певних груп м'язів.

Діабетична стопа є одним з проявів ураження нижніх кінцівок у хворих на ЦД. Діабетична стопа – складний комплекс анатомо-функціональних змін який зумовлений мікро- та макроангiопатiями і нейропатією при тривалому перебігу ЦД. У основі його лежать нейропатія, ішемія і інфекція. Виділяють 3 клінічні форми синдрому діабетичної стопи: нейропатичну, ішемічну і змішану.

Нейропатичний варіант виникає внаслідок ураження соматичної і вегетативної НС і ускладнюється нейропатичною виразкою, остеоартропатією (з розвитком суглобу Шарко) і нейропатичним набряком.

Ішемічний варіант є наслідком атеросклеротичного ураження магістральних артерій, що приводить до перемежованої кульгавості і гангрени стопи. Властиві некрози кінчиків пальців і п’ят.

Вегетативна нейропатія проявляється порушенням моторики шлунка, кишок, зниженням їхньої секреторної і ферментативної функцій, розлада­ми діурезу, порушеннями трофіки шкіри (аж до розвитку трофічних вира­зок), посиленим потовиділенням. При декомпенсованому цукровому діабеті знижується імунологічна ре­активність організму, у зв'язку з чим часто виникають трахеобронхіти, пневмонії, абсцес легень, деструктивні форми туберкульозу.

При цьому захворюванні часто виявляють ураження травного тракту, зокрема хронічні гастрити, дуоденіти, ентероколіти. У більшості хворих спостерігають істеричність шкіри та слизових оболонок, під час пальпації виявляють збільшену та болісну печінку. Внаслідок жирової інфільтрації, білкової дистрофії, а рідше — фіброзноциротичних змін у печінці пору­шується її функціональний стан. Зазвичай знижується зовнішньосекреторна функція підшлункової залози.

 

Студент 5. Діагностика.

1. Дос­лідження вмісту глюкози в крові натще. Нормальний рівень глікемії, виз­начений за допомогою глюкозо-оксидазного (ортолуїдинового) методу ста­новить 3,3-— 5,5 ммоль/л. Повторний аналіз вмісту глюкози в капілярній крові натще, що становить понад 7 ммоль/л, є вірогідного ознакою цукро­вого діабету.

Норма рівня глікемії натще за методом Хагедорна—Ієнсена (титромет­ричний метод) становить 4,14—6,66 ммоль/л (80—120 мг/дл).

2. Щоб визначити функціональний стан панкреатичних острівців Лангерганса, проводять глюкозотолерантний тест. Перед дослідженням 3 доби пацієнт отримує дієту, багату на вуглеводи. Пробу виконують після нічного голодування (10—16 год). Визначають рівень глікемії натще, потім пацієнт вживає 75 г глюкози, розчиненої в склянці води. Далі через 1 та 2 год повторно визначають вміст глюкози в крові.

3. Є й експрес-методи дослідження рівнів глікемії, глюкозурії, кетонурії. За допомогою спеціальних діагностичних пристосувань швидко визнача­ють рівень глікемії, глюкозурії, рівень виділення із сечею кетонових тіл.

4. У хворих на цукровий діабет досліджують також глікемічний профіль (рівень глюкози в крові о 9, 12, 18 та 21 год), глюкозуричиий профіль (кількість глюкози, що виділяється із сечею в порціях сечі, зібраних з 8 до 14, з 14 до 20 та а 20 до 8 год). Ці дослідження дають можливість краще скоригувати дієту хворого та точніше розподілити дозу цукрознижуваль­них засобів упродовж доби.

5. Щоб оцінити рівень компенсації, обов'язково досліджують показники білкового, мінерального та ліпідного (за рівнями холестерину, тріацилгліцеринів, β-ліпопротєїнів) обміну.

6. Аналіз функціонального стану магістральних судин проводять за допо­могою сфігмографії, тетраполярної реографії, плетизмографії, доплюрографії, ангіографії. Найбільш поширеним і доступним методом діагностики мікроангіопатій нижніх кінцівок є капіляроскопія (досліджують ложе нігтя І пальця ступні та IV пальця руки).

7. Раннім маркером діабетичної нефропатії с виявлення мікро- альбумінурії, що можна здійснювати експрес-методом за допомогою тест-смужок. Для оцінки функціональної здатності нирок проводять пробу за ме­тодом Зимницького, визначають у крові рівень креатиніну, сечовини, за­лишкового азоту.

       Останніми роками в багатьох країнах визначають у крові глікозильований гемоглобін. У здорових людей цей показник становить 4—6 % від загального гемоглобіну і значно підвищується при цукровому діабеті (при компенсованому діабеті — у межах 7,5—9 %, при декомпенсації — понад 9 %). (презентація)

 

Студент 6.

Лікування має бути спрямоване на досягнення стійкої компенсації об­міну речовин, збереження та відновлення працездатності хворого, підтри­мання в нього нормальної маси тіла, запобігання ускладненням діабету та на профілактику інфекційних захворювань..

Дієтотерапія при цукровому діабеті є основою лікування захворюван­ня, незалежно від його типу, тривалості та тяжкості перебігу.

У разі легкої форми цукрового діабету стану компенсації можна досяг­ти дотримуючись дієтичного харчування. При цукровому діабеті середньої тяжкості та тяжкій формі будь-які методи лікування стануть ефективни­ми лише за умови правильного харчування. 3 раціону виключають цукор та цукоровмісні ви­роби, зменшують вживання вуглеводів та жирів, обмежують спеції, при­прави, гострі закуски.

Протипоказане вживання алкогольних напоїв. Хворому необхідно за­безпечити 4—6-разовий режим харчування, щоденно в один і той самий час вживати приблизно рівноцінну їжу за якісним складом та енергетич­ною цінністю. Щоб не допустити виникнення гіпоглікемії, при введенні інсуліну короткої дії хворий повинен поїсти через ЗО хв після ін'єкції; якщо застосовують інсуліни пролонгованої дії — обов'язкове приймання їжі перед сном та вранці.

Безперечно, одним з основних методів медикаментозної терапії при цукровому діабеті є інсулінотерапія.

Інсулін обов'язково призначають при цукровому діабеті І типу неза­лежно від віку хворого, за наявності кетоацидозу та коматозних станів, при дитячому і юнацькому діабеті, перед оперативними втручаннями, за умови неефективності пероральних цукрознижувальних засобів, при три­валих запальних процесах будь-якої локалізації, у період вагітності, по­логів, лактації у жінок, а також при інфекційних захворюваннях.

Необхідну добову дозу інсуліну розраховують за рівнем глікемії (доза інсуліну дорівнює подвоєній кількості глюкози в крові, визначеній у ммоль/л) або глюкозурії (на кожні 4 г глюкози, що виділяється із сечею, признача­ють 1 ОД інсуліну).

Основні принципи:

• Найчастіше призначають інсулін пролонгованої дії;

• Інсулін короткої дії використовують у невеликих дозах;

• Приймання їжі корегують з піками дії інсуліну;
• Кількість приймань їжі не менше ніж 5 – 6 разів на добу;
• Добову дозу вводять переважно в двох ін′єкціях.

Поділ інсулінів  за тривалістю дії:

• Препарати короткої дії – Хумодар Р, Монодар Р,   Фармасулін Н,  Актрапід НМ, Хумулін Р;
• Препарати середньої дії – Хумодар В, Монодар В, Фармасулін НТР, Протафан НМ, Хумулін М;
• Препарати тривалої дії – Монодар Ультралонг, Фармаcулін НL, Лантус;
• Комбіновані – Хумодар  К 15,  К 25,  К 50, Монодар  К 15,  К 30,  К 50, Фармасулін К 30.

У клінічній практиці значно поширене застосування пероральних цук­рознижувальних середників, серед яких виділяють сульфаніламідні пре­парати та бігуаніди.

До препаратів, що знижують вміст глюкози в крові, належать засоби рослинного походження: волоський горіх, лопух великий, листя і ягоди чорниці, квасоля (квасолиння), брусниця, трава хвоща польового, жень­шень, золотий корінь, елеутерокок, барвінок, кропива, звіробій, цикорій, барбарис, ожина, корінь півонії, часник.

В Україні випускають рослинні збори, відомі під назвами арфазетин, мірфазин. Їх вживають у вигляді відвару.

У комплексному лікуванні хворих на цукровий діабет широко застосо­вують вітаміни групи В, аскорбінову, нікотинову кислоти  препарати, що справляють ліпотропну дію: ліпамід, ліпоєву кислоту, тощо.

Для нормалізації білкового обміну застосовують анаболічні гормони: неробол, ретаболіл.

Для корекції гіпокаліємії доцільно призначати препарати калію: калію оротат, панангін, аспаркам (по 1 драже або таблетці 3 рази на добу, 2—3 тиж).

У лікуванні ангіопатій використовують дезагреганти (куранти, трентал).

Позитивний ефект дає застосування антиоксидантів — вітаміну Е, іонолу, дибунолу, унітіолу; низькомолекулярних колоїдних розчинів — сироваткового альбуміну, протеїну; ангіопротекторів — поліенолу, продектину, анавенолу; біогенних препаратів — актовегіну, солкосерилу.

За наявності діабетичної нефропатії лікування спрямовують па ліквіда­цію набряків, артеріальної гіпертензії, азотемії.

При цукровому діабеті широко використовують водні процедури (душ, ванни), фізіотерапію (електрофорез, УВЧ), місцевий і загальний масаж, санаторно-курортне лікування.

Альтернативні методи лікування

1. Трансплантація підшлункової залози: найчастіше — у пацієнтів із нирковою недостатністю, яким пересаджують одночасно нирку та підшлункову залозу.

2. Трансплантація острівців Лангерганса:  дає можливість досягти тотальної нормоглікемії, однак, з часом виникає погіршення функції трансплантованих клітин.

3. Імплантований інсуліновий насос (помпа), який контролюється глікемією: пристрій, який функціонує на засаді замкненого кола, тобто дозує інсулін або інсулін і глюкагон залежно від актуальної глікемії — під час клінічних проб.

4. Баріатричні операції: бандаж,  шунтування шлунка, рукавна резекція шлунка  при діабеті типу 2, яка поєднана із ожирінням, дозволяють отримати добрий і тривалий метаболічний ефект.

 

Студент 7. Особливо небезпечними для життя пацієнта є гострі ускладнення цукрового діабету — коматозні стани.

Виклик фельдшера ФАПу. Хворий 16-ти років, скаржиття на гострий біль у животі. Вважає себе хворим на протязі доби. Об’єктивно: загальний стан важкий. Вага хворого 60 кг. Заторможений. Шкіра суха, тургор знижений. Язик яскраво червоний, сухий. Ангулярний стоматит. Пародонтоз. Дихання шумне. Над легенями вислуховується жорстке дихання. Пульс 100 /хв., ритмічний. Тони серця глухі. АТ 90/50 мм рт ст. Черевна стінка напружена. Пальпація живота різко болюча у всіх відділах. Симптом Щоткина +. Печінка  перкурторно + 6см. Блювотні маси із різким запахом ацетону. 

Діабетична кетоацидотична (Гіперкетонемічна) кома. Розвивають­ся здебільшого в молодому віці за умови припинення введення або недостатньої дози інсуліну чи цукрознижувальних препаратів. Це роблять при психоемоційних та фізичних стресах, після перенесених гострих та гнійних інфекційних захворювань, оперативних втручань, під час вагітності, при зловживанні алкоголем, отруєннях, при інфаркті міокарда, інсульті.

Розвивається поступово, їй передує прекома, що триває години, дні. Хворі скаржаться на різку загальну слабкість, швидку стомлюваність, зниження працездатності, головний біль, запаморочен­ня, відсутність апетиту, задишку, погіршення зору, наростаючу спрагу. Потім виникає нудота, блювання, проноси або закрепи, біль у ділянці серця, жи­вота. Короткочасне збудження змінюється сонливістю, апатією. При огляді виявляють значну сухість шкіри та слизових оболонок, виражену м'язову слабкість, глибоке та шумне дихання Куссмауля з різким запахом ацетону в повітрі, яке видихає хворий. Язик має яскраво-червоне забарвлення, сухий. У кутиках рота — тріщини. Очні яблука при пальпації м'які, зіниці звужені, рефлекси відсутні. Пульс частий слабкого наповнення і напруження. Характерна артеріальна гіпотензія. Нижній край печінки ва 4—6 см виступає з-під краю ребрової дуги. В окре­мих випадках виявляють ознаки гострого живота.

Невідкладна допомога. Хворий у стані прекоми або коми потребує термінової госпіталізації та негайного лікування, оскільки від його своєчасності та адекватності залежатиме прогноз.

Невідкладну терапію розпочинають із регідратаційної терапії уведення ізотонічного розчину натрію хлориду довенно струминно. Коли відомо, що пацієнт хворіє на ЦД, якщо визначили рівень глюкози у крові глюкометром і встановили високу глікемію, можна ввести  інсулін в режимі ма­лих доз. Вводять одноразово довенно струминно – 0,1 ОД/кг/год (10 ОД) простого інсуліну.

Студент 8. Фельдшер ФАПу. Хвора, 73 роки, свідомість потьмарена. Зі слів родичів, хворіє на цукровий діабет 4 роки. Раніше лікувалася тільки дієтою. Останні два місяці приймає манініл по 1 табл. до сніданку і до вечері. Лікування манінілом викликала посилення апетиту. 3 дні тому, за порадою ендокринолога родичі різко обмежили хвору в їжі. До вечора у хворої розвинулась неадекватна поведінка, агресивність, рухове збудження.  На наступний день виник напад судом, втратила орієнтацію в оточуючому середовищі, почала відмовлятися від їжі. Галюцинувала. Сьогодні вранці втратила свідомість. Всі ці дні проводилося лікування манінілом.

Об’єктивно:  загальний стан важкий. Губи ціанотичні. Шкірні покриви вологі. Язик вологий. ЧСС 120 за хв. АТ 120/70 мм рт ст.Тони серця глухі, миготлива аритмія. В підлопатковій ділянці вислуховуються вологі дрібноміхурчасті хрипи. Печінка +5 см. Набряки гомілок. Тонус м’язів підвищений, очні яблука тверді. Клонічні та тонічні судоми. Симптоми Бабінського ±.

Гіпоглікемічна кома. Здебільшого зумовлена передозуванням інсуліну або порушенням режиму харчування. Має гострий початок та наявні пере­двісники: серцебиття, нудота, запаморочення, головний біль, підвищене потовиділення, відчуття голоду, страху, тривоги, тремтіння рук, парестезії порушення зору. Хворий стає збудженим, агресивним, з'являються судоми, афазія, порушується ковтання. За відсутності належних заходів по усуненню гіпоглікемії настає кома.

При гіпоглікемічній комі виявляють блідість та підвищену вологість шкіри, рівномірне і поверхнове дихання, тахікардію або брадикардію. У таких хворих тонус очних яблук звичайний, АТ у нормі, або підвищений, спостерігають підвищений м'язовий тонус, іноді — судоми. Відсутній за­пах ацетону з рота, немає ознак дегідратації. При лабораторній діагнос­тиці виявляють: низьку глікемію, відсутність кетонемії, глюкозурії, кетонурії. Показники рН, осмолярпості крові, вмісту калію, натрію, лактату крові в межах норми.

Невідкладна допомога Щоб запобігти розвитку коми, при перших симптомах гіпоглікемії хво­рому необхідно з'їсти трохи цукру, шоколаду, шматок хліба, ложку меду, цукерок, випити солодкого чаю.

При рівні глюкози плазми < 3,9 ммоль/л. (гіпоглікемія) у пацієнтів з ЦД 2 типу, які отримують цукрознижуючу терапію, і у яких тяжка гіпоглікемія (пацієнт потребує допомоги іншої особи, з втратою свідомості або без неї) провести такі заходи:

а) пацієнта покласти на бік, звільнити ротову порожнину від залишків їжі. При втраті свідомості не дозволяеться вливати в ротову порожнину солодкі розчини (небезпека асфіксії!);

б) д/в струминно ввести 40-100 мл 40 % розчину глюкози, до повного відновлення свідомості.

в) якщо свідомість не відновлюється після в/в введення 100 мл 40 % розчину глюкози — почати д/в крапельне введення 5% розчину глюкози та якнайшвидше госпіталізувати.

 

Студент 9. Догляд та спостереження за хворими на цукровий діабет. Такий хво­рий насамперед підлягає диспансерному спостереженню к ендокринолога.

Насамперед хворий  повинен сприйняти діабет як своєрідний спосіб життя, при якому всі необхідні діагностичні й лікувальні процедури стають звичними щоденними складниками.

У домашніх умовах хворий може самостійно контролювати масу тіла (З—4 рази на рік при нормальній масі й щоразу при її зміні), добовий діурез (1—2 рази на місяць), наявність у сечі глюкози, кетонових тіл (не менше як 1—2 рази на місяць), користуючись тест-смужками "Глюкотест", "Ацетотест". Він також може навчитися самостійно визначити рівень глікемії експрес-методом за допомогою приладів "Декстрометр", "Глюкометр", "Декстронал". Крім того, хворий щодня повинен визначати частоту дихання та пульсу, наявність набряків, вимірювати температуру тіла, АТ.

Надзвичайну увагу хворих на діабет слід звернути на дотримання ними елементів особистої гігієни, догляду за шкірою, порожниною рота, стате­вими органами, ногами. Щодня вони повинні вмиватися теплою водою з милом, приймати душ, часто змінювати натільну білизну. Особливо треба стежити за станом ніг. Хворим на діабет необхідно носити зручне взуття, не допускати переохолодження ніг, не парити ноги і не ходити босоніж, вчасно видаляти мозолі, коротко підрізати нігті, не травмуючи при цьому м'які тканини. Поліпшують кровообіг контрастні ножні ванночки. Після миття ноги слід ретельно висушувати. Якщо шкіра суха, то потрібно нано­сити зволожувальні креми, а при появі трофічних виразок обов'язково звертатися за консультацією до хірурга.

Хворі на цукровий діабет не рідше ніж 1 раз на б міс повинні відвідува­ти стоматолога, вчасно лікувати карієс, знімати зубний камінь. Особливо ретельним має бути догляд за зубами або зубними протезами.

Усім хворим на цукровий діабет заборонена важка фізична праця.

Профілактика цукрового діабету. Первинна профілактика спрямована на запобігання виникненню захворювання, боротьбу з факторами, що спри­яють його розвитку (стреси, ожиріння, переїдання тощо). Вторинна про­філактика цукрового діабету зводиться до найбільш раннього виявлення захворювання (досягається проведенням глюкозотолерантного тесту в осіб з факторами ризику та масовим обстеженням населення за допомогою експрес-аналізаторів глюкози), забезпечення стійкої й тривалої компенсації у хворих на діабет, профілактики розвитку, своєчасної діагностики та ліку­вання діабетичних ангіопатій і нейропатій, уражень інших органів і систем.

 

Студент 10. Цукровий діабет, інноваційні технології (презентація)

 

Структурно-логічні схеми, таблиці,ілюстративні матеріали

 

Клінічні критерії диференційної діагностики коматозних станів

 

Симптоми	Діабетична кома	Гіпогліке- мічна ко-      ма
Початок	Повільний (доба чи більше)	Гострий (рідко кіль-ка годин)
Поведінка  хворого	пасивна	спочатку збудження
Артеріаль-  ний        тиск	знижений	підвищений, потім знижений
Пульс	частий, м´який	частий, напружений
Дихання	Куссмауля	нормальне
Забарвлення шкіри та слизових	бліда	спочатку гіперемія
Вологість  шкіри	різко вира-жена су-хість	волога
Тургор   шкіри	знижений	нормальний
Тонус м´язів	знижений	підвищений потім знижений
Зіниці	розширені	розширені
Сухожильні  рефлекси	арефлексія	спочатку знижені, потім підвищені
Абдоміналь-  ні симптоми	блювання, напружен-ня черевної стінки	рідко блювання
Запах	ацетон	не специ-фічний

 

 

 

 

 

Клінічні ознаки І та ІІ типу цукрового діабету

Клінічні ознаки	Діабет типу 1	Діабет типу 2
Вік хворих на початок хвороби	Діти, підлітки, молодий вік (до 30 років)	Старший, після 30 років
Частота діабету у родичів	Менше 10%	Більше 20%
Вплив сезонних факторів на виявлення хвороби	Осінньо-зимовий період	Відсутній
Початок хвороби	Гострий, можлива кома	Повільний, поступовий
Маса тіла	Нормальна, схуднення	Підвищена (у 80%)
Стать	Частіше у чоловіків	Частіше у жінок
Клініка захворювання	Виражена чітко	Помірно виражена
Перебіг	Лабільний, часто тяжкий	Стабільний
Діабетичні ангіопатії	Через кілька років, частіше мікроангіопатії	Часто на час встанов-лення діагнозу,частіше макроангіопатії
Схильність до кетозу	Значна	Не властива
Рівень інсуліну в крові	Різко знижений	Часто підвищений, нормальний, знижений
Сеча	Глюкоза і ацетон	Глюкоза
Стан підшлункової залози	Зменшення кількості β-клітин, їх дегрануляція, зниження або відсут-ність в них інсуліну	Кількість острівців і вміст у них β-клітин в межах вікової норми
Лікування	Дієтотерапія, інсулінотерапія	Дієтотерапія, пероральні цукрознижуючі засоби, інсулін

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Патогенез цукрового діабету

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дієтичне харчування хворого на цукровий діабет                                                                                      

 

Догляд за стопами

                      
 

 

 

                                               

 

 

 

                                         

 

 

 

 

                              

 

                                                  

 

 

                                          

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                                                                  

 

                      Пемза

 

 

 

 

 

 

 

                                                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                        

                                                                                                                                                                                                            

 

 

 

 

                              

 

                      

 

 

 

 

                         

                                                                                                       

 

 

 

 

 

             

 

 

       

 

 

 

Засоби для введення інсуліну

               

 

 

 

 

                           

 

                                                                                                                                                                                 

  

 

 

 

 

 

 

                                            

 

 

 

 

 

 

 

 

           

 

 

 

Діабетична стопа

 

 

 

 

 

8.Матеріали активізації студентів під час викладання лекції

 

Метод мікрофона

1. Дайте визначення цукрового діабету.
2. Що є найважливішим етіологічним чинником цукрового діабету?
3. Перелічіть скарги хворих із явним цукровим діабетом.
4. Які органи і системи уражуються у хворих на цукровий діабет?
5. Назвіть гострі ускладнення цукрового діабету.
6. Які додаткові методи дослідження використовують для підтвердження діагнозу?
7. Перелічіть основні принципи лікування цукрового діабету.
8. В чому полягає профілактика цукрового діабету   

 

Метод "Ромашка запитань Блума"

Прості питання:

1. Яка причина цукрового діабету?
2. Що сприяє розвитку захворювання?
3. Які синдроми характерні для діабету?
4. Які додаткові методи діагностики слід призначити для підтвердження діагнозу?

 

Уточнюючі питання:

1. Чи правильно я зрозуміла, що причиною цукрового діабету є тільки спадкова неповноцінність β-клітин підшлункової залози ?
2. Чи правильно я зрозуміла, що у разі гіпоглікемічної коми достаньо введення 20 мл 40% розчину глюкози?

Практичні питання:

1. Які інструментальні методи діагностики можна застосувати для діагностики цукрового діабету?

Інтерпретаційні питання:

1. Чому виникає діабетична кетоацидотична кома?
2. Чому на догоспітальному етапі не варто вводити інсулін у разі гіперглікемічної коми?

Творчі питання:

1. Що буде, якщо хворий не застосовуватиме цукрознижуючі лікарські засоби?
2. Як надати допомогу у разі гіпоглікемії у разі відсутності розчину глюкози?

Оцінні питання:

1. Які існують критерії оцінки стану пацієнта?
2. Як можете оцінити ефективність невідкладної допомоги у разі коматозного стану?

 

Тестові завдання

 

1. Інсулін продукується такими клітинами острівців підшлункової залози:

A Гама-клітинами;

B Дельта-клітинами;

C Альфа-клітинами;

D Бета-клітинами.

2. Інсулін для щоденного вжитку повинен зберігатися :

A У морозильній камері;

B У холодильнику;

C При температурі тіла людини;

D При температурі 18-25̊С;

С в темному місці;

E При температурі 18-25° С на вікні.

3. Цукровий діабет типу 2 характеризується:

A Кетозом;

B Схудненням;

C Гострим початком;

D Повільним початком захворювання;

E Молодим віком пацієнтів.

Еталон відповіді

1 – D, 2 – В, 3 – D

 

Розбір типової ситуаційної задачі за технологією «Шести капелюхів».

 

  Якою інформацією ми володіємо

 

Хворий 45 років, інженер, звернувся до фельдшера ФАПу із скаргами на спрагу, сухість у роті, почащене сечовипускання. Вважає себе хворим на протязі року, із 36 років відмічає збільшення маси тіла.  В сім’ї всі страждають на ожиріння. Зріст 170 см, вага 120 кг. Шкіра та видимі слизові чисті, рожеві. АТ 200/120 мм рт.ст., ЧСС 78/хв. Тони серця приглушені. Печінка виступає на 5 см з-під краю ребрової дуги, тістуватої консистенції, не болюча. Пульсація на артеріях стоп знижена, більше справа.

ЗАК: гемоглобін 150 од/л, лейкоцити 10,9x10⁹, ШОЭ 43 мм/год. Цукор крові 9,8 ммоль/л, діурез 2,8 л, ацетон відсутнійй. Питома вага сечі 1027, реакція лужна, сліди білка, лейкоцити 60-80 в полі зору.

      Символ логічного позитиву, оптимізму          

 Звернувся за медичною допомогою, будуть проведені дослідження, консультації і підібране лікування.

 

     Негативні аспекти

 Клінічні симптоми свідчать про розвиток цукрового діабету ІІ типу. У пацієнта є сприяючий фактор – ожиріння. Виникли симптоми, які вказують на ураження серцево-судинної системи (високий АТ, приглушені тони серця), печінки (виступає на 5 см з-під краю ребрової дуги, тістуватої консистенції), периферичних судин (пульсація на артеріях стоп знижена, більше справа), нирок (в сечі сліди білка, лейкоцити 60-80 в полі зору, ШОЭ 43 мм/год)

 

Емоції, почуття, інтуїція

На жаль, відбулися серйозні зміни у стані здоров’я хворого. Тому, виникає співчуття та хвилювання за нього. Але якщо він дотримуватиметься рекомендацій лікаря, то зможе ще і працювати, і жити.

 

Креативність, альтернатива, нові ідеї, творчі способи розв’язання проблеми

Для підтвердження діагнозу хворому слід призначити біохімічний аналіз крові, глікемічний профіль, ТТГ, УЗД, ангіографію, консультацію хірурга. Можна запропонувати альтернативні методи лікування (баріатричні операції, імплантацію інсулінового насоса (помпи)).

 

Узагальнення, реалізація ідеї, вирішення задач

Хворому слід рекомендовати стаціонарне лікування для уточнення діагнозу та підбору лікарських засобів. Запропонувати алгоритм дій у разі виникнення гіпер- або гіпоглікемічного стану  в домашніх умовах. Навчити пацієнта дотримуватися дієтичного харчування, контролювати рівень цукру у крові за допомогою глюкометра, дотримуватися особистої гігієни, здійснювати самодогляд, зберігати і вводити інсулін, познайомити із профілактикою ускладнень. Слід розробити комплекс профілактичних заходів щодо цукрового діабету.

 

 

 

 

Навчальні завдання для самостійної роботи

 

№ п/п	Навчальні завдання	Вказівки до виконання
1.	Повторити будову ендокриної системи	Складіть схематичні малюнки
2.	Повторити особливості спостереження та догляду за пацієнтами із захворюваннями органів ендокринної системи	Складіть графи логічної структури
3.	Вивчити  клінічну картину  цукрового діабету	Складіть алгоритм обстеження пацієнта
4.	Вивчити діагностику цукрового діабету	Скласти план додаткових методів діагностики
5.	Вивчити симптоми гіпер- та гіпоглікемічної коми	Складіть алгоритми невідкладної допомоги

 

 

 

• Підготувати реферат на тему: Профілактика цукрового діабету та його ускладнень.

Підготувати презентацію на тему: Догляд за пацієнтом із цукровим діабетом та самодогляд.

• Виписати рецепти на препарати, які застосовуються для лікування цукрового діабету  (не менше 10 рецептів).