Навчальний посібник "Вогнепальні рани"

Вогнепальні поранення

1. Визначення: Вогнепальна рана — це пошкодження тканин і органів з порушенням цілісності їх покриву (шкіри, слизової або серозної оболонки), що спричинене вогнепальною зброєю.

2. Актуальність проблеми:

А) сучасні види зброї змінили характер та структура вогнепальних поранень в бік збільшення частки важких форм ураження: поранення живота і тазу — 18%, поранення органів грудної клітини — 20%, вогнепальні проникаючі поранення голови — 14%, сполучені ураження 21%, ізольовані поранення кінцівок — 27%;

Б) досить високою залишається летальність при ураженнях сучасними видами зброї: проникаючі поранення живота та тазу — до 13%, сполучені вогнепальні поранення — до 59%;

В) велика доступність вогнепальної та пневматичної зброї призвела до збільшення числа вогнепальних поранень в мирний час;

Г) відсутні загальноприйняті методичні вказівки та практичні керівництва з приводу організації медичної допомоги при вогнепальних пораненнях воєнного та мирного часу в сучасних умовах;

Д) у вищих медичних учбових закладах України зникла дисципліна військово-польова хірургія, яка є базовою в викладенні основних положень надання медичної допомоги при вогнепальних пораненнях, як воєнного, так і мирного часу.

3. Ранова балістика:

А) Основні балістичні параметри, що впливають на об'єм ураження:

-  маса снаряду, який уражує:

-  швидкість снаряду, який уражує;

-  форма у снаряду, який уражує;

-  конструктивні особливості снаряду, який уражує.

Б) Конструктивні особливості та балістичні властивості сучасних снарядів, що спричиняють поранення:

а) феномен „кувиркання”  кулі  — осьові зміщення кулі сучасних снарядів, що спричиняють поранення, при проходженні через живі тканини значно змінюють, як форму так і напрямок ранового каналу (рис. 1).

б)  фрагментація снаряду, що спричиняє поранення — значно змінює форму тимчасової пульсуючої порожнини та форму ранового каналу, створює велику кількість дрібних осколків (рис. 2).

 

Рис. 1. Феномен „кувиркання”  кулі:

А — схематичне зображення „кувиркання”  кулі в рановому каналі;

Б — феномен „кувиркання” кулі за даними імпульсної рентгенографії.

 

Рис. 2. Момент фрагментації снаряду, що спричиняє поранення, за даними імпульсної рентгенографії.

 

В) Фактори утворення вогнепальної рани:

а) головна ударна хвиля — дія на тканини прямого удару і стиснутого повітря;

б) бокова ударна хвиля — тимчасова пульсуюча порожнина, яка діє на тканини навкруги ранового каналу;

в) пряма дія снаряду на живу тканину;

г) вихровий слід — потік повітря і частинок тканин позаду снаряда, які додатково травмують тканини після дії снаряду.

Г) Фази тимчасової пульсуючої порожнини ( рис. 3):

а) формування тимчасової пульсуючої порожнини (А);

б) тимчасова пульсуюча порожнина (В);

в) залишкова порожнина (С).

 

 

Рис. 3. Фази формування тимчасової пульсуючої порожнини за даними імпульсної рентгенографії: 1 — рановий канал, 2 — початкова стадія формування тимчасової пульсуючої порожнини, 3 — ранячий снаряд, 4 — пік формування тимчасової пульсуючої порожнини, 5 — зона первинного некрозу, 6 — залишкова порожнина.

 

4.  Структурні особливості вогнепальної рани (рис. 4):

А) Первинний рановий канал — утворюється під дією головної ударної хвилі та прямої дії снаряду (А);

Б) Зона первинного некрозу (контузії) — виникає під впливом всіх факторів утворення вогнепальної рани: головна ударна хвиля, бокова ударна хвиля, пряма дія снаряду, ёвихровий слід (Б);

В) Зона вторинного некрозу (комоції) — утворюється під дією бокової ударної хвилі (В).

а) у розвитку вторинного некрозу беруть участь декілька чинників:

-  порушення мікроциркуляції в стінках ранового каналу;

- протеоліз, зумовлений звільненням ферментів у зоні первинного некрозу;

- кавітаційне пошкодження субклітинних структур.

б) рановий канал змінює свій хід під впливом девіації ранового каналу:

- первинної девіації — зміна напрямку просування снаряду внаслідок взаємодії з щільними утвореннями;

- вторинної девіації — скорочення тканин, зміна положення тіла.

 

 

Рис. 4. Морфологія вогнепальної рани:

А — первинний рановий канал;         Б — зона первинного некрозу;

В — зона вторинного некрозу;  Г —  снаряд, що спричиняє   поранення

 

 

5. Візуальна характеристика вогнепальної рани:

А) За розмірами вхідного та вихідного отворів ранового каналу можна визначити вид снаряду (рис. 5):

а) при пораненнях швидкострільними малокаліберними кулями — вихідний отвір більший за вхідний;

б) при пораненнях стріловидними кулями вхідний отвір відповідає за розмірами вихідному;

в) при пораненнях осколками та гумовими кульками вхідний отвір більший за вихідний.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 5. Зовнішній вигляд вихідного отвору ранового каналу при вогнепальних пораненнях табельними видами зброї.

 

Б) Візуальні особливості вогнепальних ран в залежності від швидкості кулі, що ранить (табл. 1).

 

Таблиця 1.

Візуальна характеристика ранового каналу в залежності  від початкової швидкості кулі

Характеристика  снаряду, що ранить	Візуальні особливості вогнепальної рани
Швидкість кулі 100-200 м/с (гумові кулі)	Сліпі поранення з діаметром вхідного отвору до 10 мм
Швидкість кулі 300-400 м/с (пістолетні кулі)	Діаметр вихідного отвору в 2 рази перевищує діаметр вхідного отвору
Швидкість кулі 650 м/с (калібр кулі 7,62 мм)	Діаметр вихідного отвору в 3-4 рази перевищує діаметр вхідного отвору
Швидкість кулі 750-1000 м/с (калібр кулі 5,45 мм)	Діаметр вихідного отвору в 8-12 разів перевищує діаметр вхідного отвору
Швидкість кулі 1100-1500 м/с	Діаметр вихідного отвору в 6-8 разів перевищує діаметр вхідного отвору
Швидкість кулі 3000-8000 м/с	Діаметр вихідного отвору в 8-10 разів перевищує діаметр вхідного отвору

 

 

 

 

6. Перебіг ранового процесу при вогнепальних пораненнях:

А) Стадії ранового процесу:

а) стадія запалення (рис. 6):

+ фаза запалення;

+ період очищення рани від некротичних тканин:

- первинне очищення — відбувається за рахунок травматичного набряку, що сприяє витісненню ранового детриту, згустків, сторонніх тіл;

- вторинне очищення — відбувається за рахунок нагноєння рани;

б) стадія регенерації;

в) стадія реорганізації рубця та епітелізації (рис. 7).

 

 

Рис. 6. Перебіг ранового процесу у хворого з вогнепальними пораненнями тулуба. Фаза запалення.

Рис. 7. Перебіг ранового процесу у хворого з вогнепальним пораненням надпліччя. Фаза реорганізації рубця та епітелізації.

 

Б) Зони порушення мікроциркуляції в рановому каналі:

а) зона тотального розладу мікроциркуляції — дає початок зоні первинного некрозу;

б) зона субтотального розладу мікроциркуляції — перетворюється на зону вторинного некрозу на 3 добу;

в) зона вогнищевих розладів мікроциркуляції — при неускладненому перебігу ранового процесу відновлює свою функцію через 14 діб; при ускладненому перебігу - перетворюється на ділянку вторинного некрозу;

г) зона функціональних розладів мікроциркуляції  — відновлюється на 7 добу.

N.B.!Вогнепальна рана є первинно мікробно забруднена, а не первинно інфікована.

В) Фактори, що протидіють розвитку інфекції в рані:

а) широко відкрита рана  добре аерується  несприятливий фактор для розвитку анаеробів;

б) ацидоз  несприятливий фактор для розвитку деяких мікроорганізмів;

в) кровотеча з рани та виділення ранового секрету  механічне вимивання з рани мікроорганізмів;

г) клітинний і гуморальний імунітет  вбивають мікроорганізми.

Г) Фактори, що сприяють розвитку інфекції в рані:

а) замкнуті порожнини  не проникає повітря  розвиток анаеробів;

б) некротичні тканини  поживне середовище для мікроорганізмів;

в) рановий канал, оточений тканинами зі зміненою реактивністю;

г) масивна крововтрата, білковий і електролітний дисбаланс, авітаміноз, імунодефіцит.

7. Принципи організації допомоги при вогнепальних пораненнях мирного часу:

А) Особливості вогнепальних поранень мирного часу:

 а) вогнепальних поранень мирного часу спричиняються як табельними, так і нетабельними видами зброї (мисливська зброя, самопали, газова зброя), а також невогнепальною зброєю (зброя для підводного мисливства, пневматична зброя, арбалети тощо), тому їх спектр більш різноманітний, порівняно з вогнепальними пораненнями воєнного часу;

 б) при вогнепальних пораненнях мирного часу вхідні отвори можуть бути „точковими” (2-3 мм в діаметрі), а саме поранення — проникаючим (наприклад, при пораненням пневматичною зброєю, дроб’ю, січкою);

 в) точкових вогнепальних поранень може бути декілька (при пораненнях дроб'ю);

 г) точкові вогнепальні поранення можуть маскуватися в волосистій частині голови, що утруднює їх діагностику;

 д) при пораненнях з близької відстані або в упор дробовий заряд спричиняє дуже важкі поширені та глибокі ушкодження;

 е) об'єм ураження не завжди свідчить про важкість поранення: при дотичних або рекошетних пораненнях рана може бути значною за об'ємом, а пошкодження внутрішніх органів та мозку незначні або відсутні; тоді як при діаметральних та радіальних пораненнях зовнішня рана може бути незначною за обсягом, проте супроводжуватись значними пошкодженнями внутрішніх органів та мозку.

Б) Догоспітальний етап: включає надання заходів першої медичної допомоги бригадою швидкої медичної допомоги:

 а) накладання асептичної пов'язки на рани без ознак профузної кровотечі;

 б) накладання давлячої пов'язки на рани з ознаками профузної кровотечі;

в) накладання джгута при пораненнях, що супроводжуються профузною артеріальною кровотечею;

г) транспортна іммобілізація табельними засобами (шина Крамера);

д) протишокові заходи: знеболення наркотичними (2% розчин промедолу 1 мл) та ненаркотичними анальгетиками (кеторолак 1,0); інфузія кристалоїдів (розчин Рінгера, сорбілакт, реосорбілакт); введення серцевих та дихальних аналептиків;

е) інгаляція зволоженим киснем;

є) при зупинці зовнішнього дихання: інтубація трахеї та штучна вентиляція легенів з допомогою мішка „Амбу”;

ж) при зупинці системної гемодинаміки проводять непрямий масаж серця, дефібриляцію.

з) кісткові фрагменти та сторонні тіла, що виступають з рани не видаляють, оскільки це може спричинити важку кровотечу (наприклад, з венозних синусів головного мозку), зупинити яку на догоспітальному етапі неможливо.

 

В) Транспортування хворих з вогнепальними пораненнями в мирний час має наступні особливості:

 а) транспортування поранених має здійснюватися лікарськими бригадами швидкої медичної допомоги (реанімобіль), які мають відповідне обладнання для проведення реанімаційних заходів;

 б) оскільки в порожнинах тіла можуть міститися металеві уламки, металеві сторонні тіла (кулі, свинцеві осколки тощо), які при транспортуванні можуть зміщуватися, спричиняючи більш значні пошкодження внутрішніх органів і головного мозку, транспортування таких хворих необхідно здійснювати з підвищеною обережністю;

 в) при транспортуванні пацієнта з вогнепальними пораненнями в коматозному стані його необхідно вкладати на бік (бокове стабілізоване положення) з метою профілактики аспірації блювотних мас в дихальні шляхи;

 д) під час транспортування необхідно санувати носову та ротову порожнину, глотку потерпілого від крові, слизу, блювотних мас та встановити язикотримач;

 г) транспортування хворих з вогнепальними пораненнями, за можливості, має здійснюватися в найближчий багатопрофільний стаціонар (лікарні швидкої медичної допомоги, де є чергові нейрохірургічні, травматологічні бригади, бригади судинних, абдомінальних та торакальних хірургів, політравматологічні відділення).

 д) постраждалі з вогнепальними пораненнями, які супроводжуються порушеннями свідомості, функції дихання, кровообігу мають бути відразу госпіталізовані до відділення реанімації та інтенсивної терапії, минаючи приймальне відділення;

 

 

Г) Госпітальний етап: включає надання заходів кваліфікованої медичної допомоги в багатопрофільних стаціонарах:

а) заходи спрямовані на відновлення функції зовнішнього дихання:

- звільнення дихальних шляхів від сторонніх тіл, слизу, крові;

- встановлення язикотримача,

- інтубація трахея, трахеостомія з штучною вентиляцією легень;

- пункція та дренування плевральної порожнини за Белау при пневмо- або гемотораксі, які супроводжуються порушенням функції зовнішнього дихання;

б) протишокові заходи при наявності тяжкого шоку:

- знеболення наркотичними (2% розчин промедолу 1 мл) та ненаркотичними анальгетиками (кеторолак 1,0);

- інфільтраційна анестезія місцевим анестетиком (розчин новокаїну, лідокаїну); 

- інфузійна терапія кристалоїдними та кристалоїдними розчинами, трансфузія препаратів крові за показами.

- внутрішньовенне введення серцевих і дихальних засобів;

- інгаляція зволоженого кисню;

в) первинна хірургічна обробка рани, остаточна зупинка зовнішньої кровотечі;

г) антибіотикопрофілактика антибактеріальними препаратами широкого спектру дії, підшкірне введення правцевого анатоксину 0,5 мл;

д) виконують стабілізацію вогнепальних переломів з допомогою позавогнищевого остеосинтезу;

е) за наявності відповідних показів виконують лапаратомію, торакотомію, трепанацію черепа.

8. Принципи організації допомоги при вогнепальних пораненнях на етапах медичної евакуації при бойових діях;

А) Перша медична допомога - надається на полі бою поблизу місця поранення у порядку само- і взаємодопомоги, а також санітаром і санінструктором.

а) заходи першої медичної допомоги:

1. тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі:

- пальцеве притиснення судини в рані;

- пальцеве притиснення судини на протязі;

- згинання або перерозгинання кінцівки в суглобі;

- тиснуча пов'язка;

- накладання джгута, закрутки;

2. накладання первинної асептичної пов'язки, яка захищає рану від повторного мікробного забруднення, повторних дрібних травм, висихання, забезпечує спокій рані;
3. введення анальгетика зі шприца-тюбика, що знаходиться в аптечці індивідуальній;
4. транспортна іммобілізація підручними засобами; при їхній відсутності -  травмована верхня кінцівка прибинтовується до тулуба, нижня - до непошкодженої нижньої кінцівки;
5. приймання всередину таблетованих антибіотиків;
6. евакуація.

Б) Заходи долікарської  допомоги:

1) перевірити доцільність накладання і виправити неправильно накладені раніше   джгути;

2) перевірити доцільність накладання і виправити неправильно накладені раніше асептичні пов'язки, шини;

3) повторне введення знеболюючих засобів;

4) накладення табельних транспортних шин (із комплекту Б-2);

5) проведення протишокової терапії:

- внутрішньовенна інфузійна терапія (400 мл розчину Рінгера, або 400 мл сорбілакту, або 400 мл реосорбілакту);

- введення за показами серцевих і дихальних аналептиків;

- інгаляція кисню;

6) повторна видача для приймання всередину таблетованих антибіотиків;

7. евакуація.

В) Перша лікарська допомога. При наданні першої лікарської допомоги виділяють 4 сортувально-евакуційні групи постраждалих:

1-а - тяжкотравмовані, що потребують першої лікарської допомоги в перев'язувальній;

2-а   - травмовані, які не потребують допомоги на даному етапі і направляються в евакуаційну палату;

3-я  - легкотравмовані, які підлягають амбулаторному лікуванню і поверненню в підрозділ;

4-а  -  агонуючі, яким надається симптоматична допомога.

а) заходи першої лікарської допомоги поділяються на:

* невідкладні заходи першої лікарської допомоги які виконуються в перев'язувальній:

+ усунення асфіксії:

- звільнення дихальних шляхів;

- прошивання язика;

- інтубація трахеї;

- трахеостомія;

- пункція або дренування плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі;

- накладання оклюзійної пов'язки при відкритому пневмотораксі;

- проведення оксигенотерапії;

+ тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі:

- накладання тиснучої пов'язки;

- контроль і накладання джгута;

- туга тампонада рани з накладанням рідких фіксуючих швів на шкіру;

- накладання затискача на ушкоджену судину;

+ протишокові заходи при наявності тяжкого шоку:

- знеболення — внутрішньовенне введення анальгетиків і наркотиків, крім морфію, автоаналгезія апаратом "Трингал";

- інфузійна терапія — розчин Рінгера, реосорбілакт (10 мл/кг), сорбілакт (5 мл/кг);

- внутрішньовенне введення серцевих і дихальних засобів;

- інгаляція кисню;

- усунення недоліків транспортної іммобілізації, що сприяють розвитку шоку;

+ профілактика інфекційних ускладнень:

- внутрішньом'язове введення профілактичної дози антибактеріальних препаратів (офлоксацин, ципрофлоксацин, лефлоксацин);

- підшкірне введення правцевого анатоксину 0,5 мл;

+ інші заходи невідкладної допомоги виконують залежно від характеру поранення; заповнюють первинну медичну картку на всіх поранених.

* заходи першої лікарської допомоги, які можуть бути відстрочені:

- інфільтрація країв рани розчином антибіотиків;

- новокаїнові блокади при пораненнях кінцівок без явиш травматичного шоку;

- усунення недоліків транспортної іммобілізації, що не загрожують розвитком травматичного шоку.

б) обсяг першої лікарської допомоги:

а) скорочений — невідкладні заходи першої лікарської допомоги;

            б) повний — невідкладні заходи першої лікарської допомоги + заходи, які можна відкласти.

В) Покази до евакуації в першу чергу на етап кваліфікованої хірургічної допомоги з урахуванням тяжкості стану пораненого:

- внутрішня кровотеча, що продовжується;

- наявність джгутів на кінцівках;

- поранення голови з порушенням дихання;

- проникаючі поранення і закрита травма живота;

- відкритий і клапанний пневмоторакс;

- виражена крововтрата і тяжкий шок;

- зараження ран радіоактивними та отруйними речовинами.

Г) Кваліфікована хірургічна допомога:

При наданні кваліфікованої хірургічної допомоги поранених розділяють на 4 сортувально-евакуаційні групи (Пораненим першої групи, залежно від тяжкості травми, проводяться заходи кваліфікованої хірургічної допомоги):

*1-а група -  поранені, що потребують кваліфікованої хірургічної допомоги на даному етапі;

а) заходи кваліфікованої хірургічної допомоги поділяються на:

+ невідкладні заходи;

     - ПХО рани при кровотечі;

     - ПХО рани з метою ушивання відкритого пневмотораксу;

     - вторинну хірургічну обробку рани  при анаеробній інфекції.

+ термінові заходи першої черги;

     - ПХО при вогнепальних пораненнях кінцівок із значними пошкодженнями   м'яких тканин або при вогнепальних переломах довгих трубчастих кісток;

     - ПХО при ранах, які забруднені отруйними речовинами, радіоактивними речовинами або землею;

     - ПХО при значних відкритих пошкодженнях м'яких тканин;

     - ПХО при проникаючих пораненнях порожнин без ознак кровотечі, асфіксії або розлитого перитоніту;

     - ампутації кінцівок при їх руйнації або ішемічній гангрені;

     - вторинну хірургічну обробку ран  при рановій інфекції.

+ термінові заходи другої черги.

     - ПХО рани за показами;

     - повторну хірургічну обробку рани.

б) обсяг кваліфікованої хірургічної допомоги:

   - за життєвими показами — виконуються невідкладні заходи;

   - скорочений обсяг  — невідкладні + термінові заходи 1-ї черги;

   - повний обсяг  — невідкладні + термінові заходи 1-ї черги + термінові заходи 2-ї черги.

в) після проведення ПХО поранені з операційно-перев'язувального відділення направляються у відділення тимчасової госпіталізації, де їм проводять:

- внутрішньом'язове введення профілактичних доз антибіотиків (офлоксацин, ципрофлоксацин, лефлоксацин);

- парентеральне введення плазмозамінників, препаратів крові, комплексу вітамінів;

- симптоматичне лікування залежно від показань (інгаляція кисню, знеболювання, серцеві і дихальні аналептики, антигістамінні та інші препарати).

 

*2-а група -  поранені, що підлягають евакуації;

*3-я група -  легкопоранені з терміном лікування до 10 діб;

*4-а група -  поранені в агональному стані.

6. Спеціалізована хірургічна допомога.

А) Спеціалізована хірургічна допомога носить вичерпний характер. Її мета — досягти успішного результату лікування з максимальним відновленням праце- та боєздатності поранених.

Б) При наданні спеціалізованої хірургічної допомоги паралельно з лікуванням вирішуються експертні і прогностичні питання:

а) якщо протягом встановлених термінів лікування (60-90 діб) можливе повне  видужання і поранений зможе повернутися в стрій, то лікування проводиться в спеціалізованому госпіталі до успішного результату;

б) якщо лікування продовжиться довше встановленого терміну або ушкодження очевидно несумісне з виконанням обов'язків військової служби, то таких поранених евакуюють в госпіталі в тилу країни.

 

9. Клініко-статистична класифікація вогнепальних поранень:

 

W34 Вогнепальне ураження

 Макет клінічного діагнозу:{Q_x}вогнепальне{I_x}{R_x}{B_x} ураження {L_x}

{, ускладнене O_x}

 

Клінічні прояви:

Q₁ - Ізольоване

Q₂ - Множинне

Q₃ – Комбіноване

 

Дані діагностики:

I₁ – проникаюче

I₂ – непроникаюче

 

Розповсюдженість процесу:

R₁ – сліпе

R₂ – наскрізне

R₃ – дотичне

 

Вид ураження:

B₁ – (кульове)

B₂ – (осколкове)

B₃ – (дробове)

B₄ – (металевими деталями)

B₅ – (неметалевими деталями)

 

Локалізація ураження:

L₁ – голови

L₂ - хребта

L₃ – шиї

L₁ – груди {з ураженням Z_x}

 Z₁ – легені зліва

 Z₂ – легені справа

 Z₃ – легені зліва та справа

 Z₄ – серця

 Z₅ - аорти

L₂ – живота {з ураженням Z_x}

 Z₆ - шлунка

Z₇ – тонкої кишки

Z₈ – товстої кишки

Z₉ – печінки

Z₁₀ – підшлункової залози

Z₁₁ – нирки

Z₁₂ – сечового міхура

 

L₃ – таза

L₄ – верхньої кінцівки

L₅ – нижньої кінцівки

 

Ускладнення:

O₁ – масивною кровотечею

O₂ – геморагічним шоком

O₃ – травматичним шоком

O₄ – перитонітом

O₅ – емпіємою плеври

O₆ – мозговою комою

 

 

 

 

Хірургічна обробка вогнепальних ран

Первинна хірургічна обробка

1. Визначення: Первинна хірургічна обробка (ПХО) —  це перше хірургічне втручання, яке виконується за первинними показами (з приводу поранення) з метою видалення нежиттєздатних тканин, попередження ускладнень і створення умов для загоєння рани.

2. Показання  до ПХО вогнепальних ран:

а) проникаючі вогнепальні поранення черепа, грудей, живота, крупних суглобів, очного яблука;

б)  кровотеча з рани, яка триває;

в) вогнепальні пошкодження довгих трубчастих кісток, крупних магістральних судин і нервових стовбурів;

г) рани, що забруднені отруйними, радіоактивними речовинами та землею;

д) рани з масивним пошкодженням м'яких тканин.

3. Протипоказання  до ПХО вогнепальних ран:

а) дотичні, "крапчасті", наскрізні і сліпі поранення м'яких тканин з малим діаметром вхідного і вихідного отворів;

б) поранення без пошкодження великих судин і нервів;

в) поранення, що не проникають у порожнини тіла;

г) поранення, що не супроводжуються вогнепальними переломами кісток (крім так званих дірчастих переломів);

д) поранення, що не супроводжуються значним забрудненням рани.

4. Види ПХО вогнепальних ран:

а) рання — до 12 годин після поранення (до 24 годин при попередньому введенню  антибіотика широкого спектру дії);

б) відстрочена — від 12 до 24 годин після поранення (від 24 до 48 годин при попередньому введенню  антибіотика широкого спектру дії);

в) пізня — після 24 годин від поранення (після 48 години від поранення при попередньому введенню  антибіотика широкого спектру дії).

5. Етапи ПХО вогнепальних ран:

а) розсічення рани;

б) зупинка кровотечі;

в) видалення сторонніх тіл, гематом, вільних кісткових відламків;

г) переведення складної рани в просту;

д) висічення нежиттєздатних країв рани;

е) дренування  рани:

- одношарове;

- пошарове;

- проточне;

- з використанням аспіраційних систем;

є) відновлювальний і реконструктивний елемент ПХО:

- шов нерва;

- шов або пластика судини;

- шов або пластика сухожилля;

- накладання апаратів зовнішньої фіксації при вогнепальних пораненнях кінцівок;

- різні види шкірної пластики.

 

 

 

 

6. Способи дренування ран при вогнепальних пораненнях (рис. 8):

- верхнє дренування рани (А);

- наскрізне дренування ранової порожнини (Б);

- проточно-промивне дренування (В);

- оппозитне дренування (Г);

- дренування рани Т-подібною трубкою (Д);

- дренування ранової порожнини двохпросвітними ПХВ-дренажами (Е).

 

 

 

Рис. 8. Схеми розташування дренажів при ПХО вогнепальних ран.

 

7. Види швів при ПХО вогнепальних ран:

а) первинні — після ПХО;

б) первинні провізорні — накладаються при ПХО, затягуються на 4-5 добу;

в) первинні відстрочені — накладаються до появи грануляцій (на 6-7 добу);

г) вторинні ранні — накладаються після появи грануляцій до розвитку рубця (на 8-15 добу);

д) вторинні пізні — накладаються після розвитку рубця з висіченням рубця і грануляцій (на 20-30 добу).

8. Умови накладання первинного шва при ПХО вогнепальних ран:

а) не має ознак та загрози розвитку інфекційних ускладнень;

б) можливість спостереження за хворим хірургом, що оперував, до зняття швів;

в) впевненість в повноцінності ПХО + лікування в стаціонарі під спостереженням  хірурга, що оперував + постійне адекватне дренування;

г) рани обличчя;

д) рани голови;

е) рани зовнішніх статевих органів;

є) рани грудної клітки з відкритим пневмотораксом.

 

N.B.! В інших випадках глухий первинний шов після обробки вогнепальної рани не накладається !!!

 

9. Основні компоненти зберігальної методики ПХО вогнепальних ран:

а) інтенсивна інфузійно-трансфузійна протишокова терапія протягом гострого та підгострого періодів травматичної хвороби;

б) повноцінне знеболення — наркоз в сполученні з провідниковою чи місцевою анестезією;

в) економна хірургічна обробка м’якотканинної рани (вихідного отвору) з видаленням зруйнованих тканин: краще залишити мертві тканини, аніж висікти живі;

г) збереження дрібних кісткових уламків, пов’язаних з тканинами, та великих кісткових уламків з ними не пов’язаних;

д) масивне промивання рани розчинами антисептиків та кисеньтранспортуючими препаратами;

е) при наявності набряку — декомпресія фасціальних футлярів (фасціотомія);

є) первинний, або первинно-відстрочений стабільно-функціональний остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації або гіпсовою пов’язкою.

10. Обсяги ПХО при вогнепальних ранах:

А) обмежений обсяг:

- інфільтрація рани 0,25 % розчином новокаїну з антибіотиком;

- коригуюча інфузійно-трансфузійна терапія;

- за показами — широка підшкірна фасціотомія;

- за показами — дренування найбільш глибоких "кишень" рани за допомогою додаткових розрізів;

Б) повний обсяг.

Покази до проведення ПХО в повному обсязі:

- поранені з тривалою кровотечею;

- поранені з накладеним джгутом;

- поранені з відривами і великими руйнаціями кінцівок;

- поранені з ознаками гнійної або анаеробної інфекції.

 

Повторна хірургічна обробка

1. Визначення. Повторна хірургічна обробка — це друге і наступне хірургічне втручання, яке проводиться при неповноцінності ПХО (або вторинної хірургічної обробки рани), до розвитку інфекційних ускладнень.

2. Етапи повторної хірургічної обробки ран (рис. 9):

- видалення сторонніх тіл (А);

- некректомія нежиттєздатних тканин (Б);

- первинний відстрочений шов рани (В).

 

Рис. 9. Етапи повторної хірургічної обробки ран.

 

Вторинна хірургічна обробка

1. Визначення. Вторинна хірургічна обробка — це  оперативне втручання, яке проводиться за вторинними показами з приводу інфекційних ускладнень.

2. Способи закриття великих дефектів шкіри гранулюючої рани при вторинній хірургічній обробці ран (рис. 10):

- аутодермопластика (В);

-  вторинні шви (Б);

-  пластика ранового дефекту зміщеним клаптем шкіри (Г);

-  марочний метод (Д).

Рис. 10. Способи закриття дефектів шкіри при вторинній хірургічній обробці ран:

А — вигляд гранулюючої рани з великим дефектом шкіри;

Б — вторинний шов рани;

В — аутодермопластика;

Г — пластика зміщеним клаптем шкіри;

Д — марочний метод.

 

Мінно-вибухові ураження

 

1. Визначення: мінно-вибухова травма - це сполучена травма, яка виникає внаслідок імпульсної дії комплекса уражаючих факторів вибуху мінного боєприпасу і яка характеризується взаємнопов’язаним и взаємнообтяжуючим впливом, як глибоких і значних пошкоджень тканин, так і  розвитком загального контузійно-коммоційного синдрома.

2. Актуальність проблеми:

А) Спостерігається зростання кількості мінно-вибухових уражень: велика вітчизняна війна -  2,7%; в’єтнамський конфлікт – 12,6%; афганський конфлікт – 25,0%.

Б) За останні роки (2001-2008) під час терористичних актів мінно-вибухові ураження є домінуючим видом травми.

В)

3. Фактори, які вражають при мінно-вибухових ураженнях:

- ударна хвиля;

- висока температура і полум’я;

- осколки і частки вибухового пристрою  і вторинні ранящі снаряди;

- механотравма — забій тіла при ударі об землю та інші тверді тіла;

- баротравма — коливання атмосферного тиску;

- токсична дія газоподібних продуктів вибуху;

- акустична травма.

4. Характеристика мінно-вибухових уражень.

А) При мінно-вибухових ураженнях виникає три зони змін у травмованих тканинах:

      - зона відриву, розчавлювання і відсепаровки тканин (необоротні зміни);

      - зона контузії ( вогнищеві незворотні процеси);

      - зона комоції  (структурні зміни судин і нервових стовбурів).

Б) Значний поліморфізм анатомічних пошкоджень:

 - у кожного другого спостерігається пошкодження груднини та реберного  каркасу;

 - у кожного пятого – гемопневмоторакс або забій серця;

 - пошкодження очей, кісток лицьового та мозкового черепа;

 - пошкодження органів черевної порожнини та ін.

В) Основні фактори формування реакції організму на мінно-вибухову травму:

 - аферентна больова імпульсація із численних осередків ушкодження;

 - кровотеча із декількох джерел;

 - розвиток гіпоксії змішаного генезу;

 - страктурні пошкодження різних органів та ранній ендотоксикоз.

Г) Періоди клінічного перебігу мінно-вибухових уражень:

 - період шоку і інших гострих розладів, обумовлених пораненням (12-48 годин);

            - ранній післяшоковий період (період численної органної дисфункції і неспроможності травмованих органів) – від 3 до 7 діб;

            - період інфекційних ускладнень або значного ризику їх розвитку (від 2 тижнів до місяця і більше);

 - період сповільненої реконвалесценції або трофічних порушень (від декількох тижнів до декількох місяців).

 

5. Клініко-статистична класифікація мінно-вибухових уражень:

W40 Мінно-вибухові ураження

 Макет клінічного діагнозу: {Q_x} мінно-вибухове {I_x} ураження (ударна хвиля) {з пошкодженням L_x}{, ускладнене O_x}

 

Клінічні прояви:

Q₁ – Поєднане

Q₂ – Множинне

Q₃ – Комбіноване

 

Дані діагностики:

I₁ – закрите

I₂ – відкрите

 

Локалізація ураження:

L₁ – голови

L₂ – хребта

L₃ – шиї

L₁ – груди {з ураженням Z_x}

 Z₁ – легені зліва

 Z₂ – легені справа

 Z₃ – легені зліва та справа

 Z₄ – серця

 Z₅ – аорти

L₂ – живота {з ураженням Z_x}

 Z₆ – шлунка

Z₇ – тонкої кишки

Z₈ – товстої кишки

Z₉ – печінки

Z₁₀ – підшлункової залози

Z₁₁ – нирки

Z₁₂ – сечового міхура

 

L₃ – таза

L₄ – верхньої кінцівки

L₅ – нижньої кінцівки

 

Ускладнення:

O₁ – масивною кровотечею

O₂ – геморагічним шоком

O₃ – травматичним шоком

O₄ – перитонітом

O₅ – емпіємою плеври

O₆ – стисненням головного мозку

 

6. Принципи лікування мінно-вибухових уражень на етапах медичної евакуації:

А) Невідкладна допомога на догоспітальному етапі включає:

 а) зменшення порушень зовнішнього дихання, які можуть бути обумовлені

 обструкцією дихальних шляхів, розвитком пневмотораксу (відкритого або    закритого):

     - проведення інкубації трахеї нерідко рятує життя потерпілому;

                - проведення кисневої терапії знижує летальність на 30%,

 б) зменшення і корекція порушень кровообігу, які обумовлені крововтратою:

 - проведення інфузійної терапії при значній гіпотонії (якщо інфузійна терапія на до госпітальному етапі не проводилась, то летальність на 42% більше в порівнянні з тими постраждалими, хто отримував її);

 в) усунення больового синдрому:

      - введення 2% розчину промедолу,

      - в/венне введення бупренофрину,

 - при можливості – використання інгаляційних анестетиків за допомогою портативного аналгайзеру (трилан, трингал).

Б) Допомога пораненим на госпітальному етапі включає:

 а) проведення інтенсивної терапії, в якій мають потребу більше 50% потерпілих (катетеризація центральних або периферичних вен, інфузійна і респіраторна підтримка, адекватне знеболення);

 б) надання хірургічної допомоги:

 • в першу чергу виконують невідкладні оперативні втручання,  відмова від яких веде до летального наслідку; при цьому передопераційна підготовка проводиться на операційному столі;

 • в другу чергу виконують термінові операції, відмова від яких веде до розвитку тяжких ускладнень, що можуть призвести до смерті хворого; при виконанні термінових оперативних втручань є 2-4 години для проведення передопераційної підготовки;

 • в третю чергу виконуються відстрочені операції, відмова від яких веде до розвитку легеневих і гнійно-септичних ускладнень; відстрочені оперативні втручання виконують на 2-3 добу після поранення;

 • невідкладні та термінові операції виконуються симультантно або послідовно в ході одного наркозу;

 • термінові та відстрочені операції виконуються в ході одного наркозу, або в різні терміни.

 

Особливості надання медичної допомоги при  вогнепальних пораненнях різних локалізацій

1. Череп та головний мозок:

А) Особливості ПХО при лікуванні вогнепальних поранень м'яких тканини черепа:

а) не рекомендують висікати краї шкірної рани;

б) видаляють сторонні тіла та згустки крові, коагулюють судини, що кровоточать;

в) рани більше 4 см піддають промивному дренуванню 3 доби;

г) накладають вузлові шви на апоневроз, без швів на шкіру.

Б) Особливості ПХО при лікуванні непроникаючих вогнепальних поранень черепа та головного мозку:

а) рану розсікають без висічення країв;

б) в зоні пошкодженої кістки роблять трепанаційний отвір;

в) якщо тверда мозкова оболонка не пульсує і колір змінений — її розкривають;

г) видаляють гематому і аспірують вогнища розміжчення мозку;

д) тверду мозкову оболонку зашивають безперервним швом атравматичною голкою;

е) над твердою мозковою оболонкою встановлюють дренаж;

є) шов на апоневроз без швів на шкіру.

В) Особливості ПХО при лікуванні проникаючих вогнепальних поранень черепа і головного мозку:

а) виконують ПХО м’яких тканин;

б) виконують резекційну трепанацію черепа;

в) висікають пошкоджені ділянки твердої мозкової оболонки і наносять радіальні розрізи (для доступу до рани мозку);

г) видаляють крупні кісткові відламки з рани мозку;

д) кісткові відламки звичайно не поникають в мозкову тканину глибше 5 см, тому їх можливо і необхідно  повністю видалити;

е) металеві відламки проникають, як правило, глибоко в мозкову тканину, тому їх видалення небезпечне, через це видаляють лише крупні осколки за допомогою штифт-магніту;

є) струменем фізіологічного розчину вимивають мозковий детрит і дрібні поверхневі кісткові відламки;

ж) рану мозку розводять шпателями;

з) мозковий детрит видаляють відсмоктувачем;

і) зупиняють мозкову кровотечу:

* паренхіматозну:

- 3% перекисом водню;

- фібриноген-тромбіновою сумішшю;

 *  із артеріальної або венозної судини:

- кліпси;

- діатермія;

- гемостатична губка;

*  із синусу:

- сунус тампонують;

- над ним резектують кістку;

- накладають пристінкові шви або виконують м’язову тампонаду   дефекту синусу;

к) тверду мозкову  оболонку ретельно ушивають (особливо при пораненні шлуночків);

л) при наявності дефекту твердої мозкової оболонки виконують її пластику:

- консервованою твердою мозковою оболонкою;

- широкою фасцією стегна;

- скронево-потиличною фасцією;

м) шви на апоневроз;

н) при глухих швах — приливно-відливне дренування на 2-6 діб.

 

2. Грудна клітка:

А) Основні напрямки лікування:

- герметизація і стабілізація грудної клітки;

- повноцінне раннє дренування плевральної порожнини;

- заходи по розправленню легень;

- забезпечення прохідності дихальних шляхів;

- знеболення, антибіотикотерапія, відновлення ОЦК.

Б) Особливості виконання ПХО вогнепальних ран грудної клітини:

а) пошарове розсічення тканин;

б) економне видалення нежиттєздатних та забруднених м'яких тканин, сторонніх тіл;

в) гемостаз, видалення згустків;

г) підокістна резекція кінців ребер, країв лопаток;

д) первинні шви не накладають.

В) Лікувальна тактика при вогнепальних пораненнях, що супроводжуються гемотораксом:

а) дренування трубками діаметром 15 мм в 7-8 міжребер'ї;

б) проведення реінфузії крові;

в) якщо по дренажу продовжується виділення крові, що  швидко згортається, (проба Рівелуа-Грегуара) — показана екстрена торакотомія.

Г) Лікувальна тактика при вогнепальних пораненнях, що супроводжуються переломами ребер:

а) одиночні — спиртово-новокаїнова блокада місця перелому;

б) множинні — загрудинна та паравертебральна спиртово-новокаїнова блокада.

Д) Лікувальна тактика при вогнепальних пораненнях, що супроводжуються забоєм легені:

а) дренування плевральної порожнини;

б) адекватне знеболення: інфільтраційна та провідникова анестезія;

в) антибіотикотерапія;

г) інгаляції зволоженим киснем, гіпербарична оксигенація, ШВЛ з позитивним тиском (5-8 см водного стовпа) на видиху;

д) комплекс заходів, що зменшують альвеоло-капілярну проникність:  преднізолон у великих дозах (500 мг/добу), вітаміни С та Р;

е) препарати з позитивним інотропним ефектом — серцеві глікозиди;

є) зменшення легеневої гіпертензії.

Е) Лікувальна тактика при вогнепальних пораненнях, що супроводжуються забоєм серця:

а) препарати, що покращують коронарний кровообіг — новокаїн, но-шпа;

б) препарати, що нормалізують метаболізм міокарда — кокарбоксилаза, АТФ, вітаміни В, С;

в) ліквідація травматичної міокардіальної недостатності — строфантин;

г) при кардіалгії використовують промедол, загруднинні новокаїнові блокади;

д) при гіпотонії використовують преднізолон (350 мг/добу), допамін;

е) при екстрасистолічній аритмії застосовують новокаїнамід внутрішньовенно;

є) при надшлуночковій пароксизмальній тахікардії застосовують лідокаїн (100-200 мг) внутрішньовенно;

ж) при вираженій брадикардії — атропін 1 мл.

3. Вогнепальні поранення кінцівок:

А) Особливості мінно-вибухових поранень кінцівок (рис. 11, 12):

а) значні механічні пошкодження м'яких тканин;

б) опіки м'яких тканин кінцівок;

в) розшарування ударною хвилею та газом м'яких тканин за ходом трубчастих структур кінцівок (судинно-нервових пучків);

г) сучасні міни містять шарики та голки, які збільшують об'єм уражень.

 

Рис. 11. Вигляд ран при мінно-вибухових пораненнях кінцівок.

 

Рис. 12. Мінно-вибухове поранення сідничних ділянок та нижніх кінцівок.

 

Б) Характеристика руйнування діафізарної зони кісток сучасними ранячими снарядами (рис. 13):

а) багатоуламкові переломи з поздовжнім розколюванням кісток — 26%;

б) роздроблені переломи — 69%;

в) багатоуламкові переломи з утворенням первинних дефектів кісткової тканини — 5%.

 

 

Рис. 13. Характеристика руйнування діафізарної (А) та епіфізарної (Б) зони кісток сучасними ранячими снарядами.

 

В) Особливості патоморфології вогнепальних переломів (рис. 14):

а) спазм та ураження судин стегнової кістки (А);

б) ураження судинного русла передпліччя на протязі (Б);

в) збереження цілісності сідничного нерва в проекції ранового каналу (В);

г) тотальне ураження мозкової порожнини (Г);

д) усі кісткові відламки зберігають зв'язок з м'якими тканинами (Д).

 

 

 

Рис. 14. Рентгенологічні та візуальні особливості вогнепальних переломів.

 

Г) Перша лікарська допомога потерпілим з пораненнями кінцівок передбачає такі заходи:

а) перша лікарська допомога за  невідкладними показами:

- контроль правильності накладеного джгута;

- контроль, виправлення або заміна транспортних шин у випадках, коли це загрожує розвитком шоку;

- протишокові заходи при шоку ІІІ ступеня;

- введення внутрішньомя'зово розчинів антибіотиків;

-  введення підшкірно правцевого анатоксину.

б) заходи першої лікарської допомоги, які можуть бути відстрочені:

- усунення недоліків транспортної іммобілізації, які не загрожують розвитком шоку;

- відсікання цілком зруйнованої кінцівки, що висить на шкірно-м’язовому клапті;

- введення розчинів антибіотиків в тканини навкруги рани  (до 1 добової дози на 50-70 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну);

г) контроль, виправлення або заміна пов’язки та транспортної шини;

д) новокаїнові блокади при травмі кінцівок без  явищ шоку;

е) інфільтрація країв рани розчином антибіотиків.

Д) Кваліфікована хірургічна допомога потерпілим з пораненнями кінцівок передбачає такі заходи:

а) кваліфікована хірургічна допомога за  невідкладними показами:

- операції, які виконують для остаточної зупинки кровотечі та з приводу гематом, що зростають (прошивання і перев’язка обох кінців судини, накладення бокового шва при дотичних пораненнях судин, накладання тимчасових судинних ендопротезів);

- операції з приводу анаеробної інфекції (ПХО рани, “лампасні” розтини за показами);

- некректомії при глибоких циркулярних опіках кінцівок;

- первинна ампутація при повних руйнаціях кінцівок (коли відсутні ознаки шоку тяжкого ступеня);

- операції з приводу відкритих вивихів сегментів кінцівок (ПХО рани, усунення вивиху, вшивання капсули суглобу).

б)  кваліфікована хірургічна допомога першої черги:

-  ампутації кінцівок при ішемічному некрозі внаслідок ураження магістральних судин;

- первинна хірургічна обробка ран з великою руйнацією м’яких тканин, довгих кісток;

- операції з приводу відкритих переломів (фіксація переломів кісток найпростішими конструкціями апаратів зовнішньої фіксації).

в)  Кваліфікована хірургічна допомога другої черги:

- первинна хірургічна обробка м’яких тканин за показами.

Е) Спеціалізована хірургічна допомога:

а) повноцінне обстеження поранених із залученням лікарів різних фахів, а також використання лабораторних, інструментальних і променевих методів досліджень;

б) інтенсивна терапія з корекцією порушеного гомеостазу, регіонарного кровообігу і мікроциркуляції;

в) профілактика інфекційних ускладнень, жирової емболії і тромбоемболії;

г) лікування переломів з використанням усіх сучасних методів фіксації кісток (первинний, відстрочений і пізній остеосинтез);

д) виконання повторної і вторинної хірургічної обробки ран, а також реконструктивно-відновних операцій на кісткових структурах, м’яких тканинах, судинах та нервах з урахуванням сучасних можливостей воєнної хірургії;

е) комплексна терапія ускладнень, що розвинулися;

є) реабілітація поранених.

Є) Особливості виконання ПХО при пораненнях кінцівок:

- широке розсічення рани з ощадливим висіченням країв пошкодженої шкіри;

- декомпресійна фасціотомія основних кістково-фасціальних футлярів на всьому протязі пошкодженого сегмента;

- ревізія ранового каналу і всіх ранових кишень із видаленням згустків крові, сторонніх включень, дрібних кісткових осколків, не пов’язаних із м’якими тканинами;

- видалення зруйнованих і позбавлених кровопостачання тканин (в основному - підшкірної жирової клітковини і м’язів) з урахуванням топографії судинно-нервових утворень;

- багатократне зрошення операційної рани за ходом операції ізотонічним розчином хлориду натрію, 3% розчином перекису водню,  антисептичними розчинами з аспірацією промивної рідини;

- зберігання всіх значних кісткових осколків, а також дрібних, пов’язаних з окістям і м’якими тканинами;

- відновлення магістрального кровотоку при пораненнях великих артерій шляхом їхнього тимчасового протезування;

- повноцінне дренування рани шляхом виконання контрапертурних розтинів по задньобоковій поверхні сегмента з введенням дренажних трубок діаметром не менше 10 мм для створення природного відтоку ранового вмісту;

- біляранова інфільтрація і парентеральне введення антибіотиків широкого спектру дії;

- пухка тампонада рани серветками, змоченими антисептичними рідинами і сорбентами осмотичної дії;

- адекватна іммобілізація ушкодженого сегмента кінцівки лонгетними гіпсовими або циркулярними гіпсовими пов’язками, розсіченими уздовж; при відсутності такої можливості — транспортними шинами, укріпленими гіпсовими кільцями.

 

4. Вогнепальні поранення живота

А) Особливості вогнепальних пошкоджень органів живота (рис. 15):

- внутрішні органи можуть бути пошкоджені не тільки прямою дією снаряду, але і силою  удару збоку (рис. 18А);

- не завжди вдається точно визначити межі життєздатності тканин пошкоджених органів через наявність зони повторного некрозу (молекулярний струс);

- можливі множинні розриви і руйнація порожнистих органів під дією  гідродинамічного удару, особливо у випадках, коли ці органи наповнені рідиною (сечовий міхур, шлунок, кишки) (рис. 18Б);

- чисельність пошкоджень, складність траєкторії ранового каналу, пов’язані з застосуванням  снарядів зі зміщеним центром ваги, зумовлюють складність інтраопераційної діагностики вогнепальних пошкоджень внутрішніх органів живота;

- великі зони первинного некрозу тканин і порушення регіонарного кровотоку та мікроциркуляції в зоні рани, що обумовлює велику кількість гнійно-септичних ускладнень у поранених;

- у 2/3 поранених має  місце пошкодження двох і більш органів живота;

- поранення порожнистих органів виявляються в 62 % поранених, а поєднання пошкоджень порожнистих і паренхіматозних органів — у 14 %;

- у 1/3 поранених у живіт спостерігаються серйозні екстраабдомінальні пошкодження, частіше всього - вогнепальні переломи кісток таза, кінцівок, хребта;

- у 13% випадків поранених в живіт діагностуються торакоабдомінальні поранення.

 

 

Рис. 15. Особливості вогнепальних поранень паренхіматозних (А —печінка) та порожнистих (Б — кишки) органів черевної порожнини.

 

 

Б) Симптоми проникаючого поранення живота:

а) абсолютні:

- випадіння (евентерація) сальника;

- випадіння (евентерація) кишкових петель у рану;

- поява в рані кишкового вмісту, жовчі, сечі;

б) відносні:

- біль у животі: у перші години після поранення він може бути відсутнім у поранених, що знаходяться в стані збудження і глибокого шоку;

- блювота, що може бути одноразовою або повторною; домішки крові в блювотних масах дозволяють запідозрити поранення шлунка;

- спрага, відчуття сухості в роті, сухість язика;

- зміна характеру зовнішнього дихання з черевного на грудне;

- тахікардія — відзначається у більшості потерпілих з  проникаючими пораненнями живота; іноді в перші години після поранення спостерігається невелике уповільнення пульсу, але в міру розвитку перитоніту і особливо при кровотечі, що продовжується, і знекровлюванні пораненого наростає тахікардія, знижується артеріальний тиск;

- напруження черевної стінки — у ранні терміни воно обмежене ділянкою поранення, а у міру розвитку і поширення перитоніту напруження розповсюджується по всіх ділянках черевної стінки (дошкоподібний живіт);

- болючість при пальпації, що спочатку обмежена ділянкою, яка прилягає до місця пошкодження парієтальної очеревини;

- позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, що незмінно виникає при проникаючих пораненнях живота.

В) Обсяг медичної допомоги на етапах медичної евакуації:

а) заходи першої медичної та долікарської допомоги:

- на полі бою (в осередку ураження) на вхідні і вихідні отвори рани накладають пов’язку;

- нутрощі, які випали, не вправляють, а покривають пов’язкою і прибинтовують до пораненого;

- вводять анальгетики;

- виконують швидку евакуацію з поля бою.

б) заходи першої лікарської допомоги:

- виправлення пов’язки (при евентерації показане змочування петель кишок, що випали, і сальника стерильною вазеліновою олією для запобігання висихання);

- введення правцевого анатоксину;

- введення антибіотиків широкого спектра дії;

- введення анальгетиків, за показаннями - серцевих засобів; якщо є абсолютні ознаки проникаючого поранення живота, то показане застосування наркотичних анальгетиків;

- у холодну пору року поранених треба обігріти: обкласти грілками, завернути у ковдру або спальний мішок;

- пораненим у живіт з ознаками тривалої кровотечі показана інфузійна терапія, якщо вона не викликає затримки на етапі евакуації;

- при внутрішньочеревній  кровотечі, що триває, інфузійна терапія малоефективна, оскільки підйом артеріального тиску посилює внутрішню кровотечу (“ефект решета”);

- негайна евакуація.

в) сортувально-евакуаційні групи при наданні кваліфікованої медичної допомоги пораненим у живіт:

1-а група -  поранені з ознаками внутрішньої кровотечі, яких негайно направляють в операційну;

2-а група - поранені в стані шоку ІІ-ІІІ ступеня і у термінальному стані, яких  направляють в протишокові палати для підготовки до операції;

3-я група - всі інші поранені  з  проникаючими пораненнями, що підлягають операції; їх направляють в операційну в першу чергу, але слідом за тими, у кого є ознаки внутрішньої кровотечі;

4-а група - поранені, що не мають ознак шоку і гострої крововтрати, котрим потрібні додаткові діагностичні заходи для підтвердження або виключення проникаючих поранень або закритих пошкоджень внутрішніх органів; вони направляються, в залежності від стану, в операційну (перев’язочну) або в госпітальне відділення (для спостереження, рентгенологічного дослідження).

 

Список літератури

1.               Балин В.Н., Бисенков Л.Н., Брюсов П.Г., Гайдар Б.В. и др. Указания по военно-полевой хирургии // Москва. – 2000. – 415 С.
2.               Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М., Шалаев С.А., Ищенко Б.И. Неотложная хирургия груди и живота: Руководство для врачей / Под ред. Л.Н. Бисенкова и П.Н. Зубарева. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 512 с.
3.               Військова хірургія з хірургією надзвичайних ситуацій / За ред. В.Я. Білого. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. — 324 с.
4.               Военно-полевая хирургия. Под. ред. проф. Е.К. Гуманенко. Учебник для мед. вузов. — СПб: ООО: „Издательство ФОЛИАНТ”, 2004. — 464 с.
5.               Долинин В.А., Бисенков Н.П. Операции при ранениях и травмах. — СПб: ООО: „Издательство ФОЛИАНТ”, 2005. — 192 с.
6.               Костюченко А.Л., Бельских А.Н., Тулупов А.Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. — СПб: ООО: „Издательство ФОЛИАНТ”, 2000. — 448 с.
7.               Куценко С.А., Бутомо Н.В., Гребенюк А.Н. и др. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита. Под. ред. С.А. Куценко. — СПб: ООО: „Издательство ФОЛИАНТ”, 2004. — 528 с.
8.               Материалы международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». СПб, 26-28 октября 2006г. — 378 с.
9.               Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг. — Т. 2, 3. — Организация и объем хирургической помощи раненым / Под. ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. — М.: ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко, 2002.