Стаття. Корекція підліткового енкопрезу з використанням методу символдрами

Ликов Олександр Вікторович,

 практичний психолог Криворізької гімназії №94

 Корекція підліткового енкопрезу з використанням методу символдрами

Добре відомо, що психологічні проблеми дорослого беруть свій початок у дитинстві. Проблеми дитинства віками ігнорувалися суспільством, на багато речей ми закриваємо очі і зараз. Але сучасна психологія активно розвивається. Як працювати з наслідками психічних травм у дітей, з психосоматичними розладами у дитячому та підлітковому віці, про особливості виховання і проведення психологічних тренінгів з підлітками – ці і багато інших проблем зараз активно вивчаються і розробляються в теоретичній і практичній психології.

 Але актуальною проблемою сьогодення є негативні переживання як дорослих, так і дітей. Дослідження сучасних психологів (Бреслав Г. М.,          Гарбузов В.І., Ейдеміллер Е.Г., Кісарчук З.Г., Лазос Г.П. та ін.) показують, що негативні переживання сучасних підлітків, пов’язані зі стосунками з батьками, усвідомлюються дітьми як проблема. Ці переживання, за висловлюваннями підлітків, важкі, вони заважають їм у подальшому спілкуванні у сім’ї та повноцінній адаптації у соціумі. Діти ХХІ століття відрізняються від дітей ХХ ст. За спостереженнями відомого психоаналітика, засновника символдрами дітей і підлітків Гюнтера Хорна, сучасні діти, особливо у країнах, орієнтованих на захід, ведуть більш вільний спосіб життя, тому що виховання стало менш суворим,  дітей стали менше бити, окрім цього вони можуть мати тепер власне судження. Сучасні діти у значній мірі сформовані Інтернетом і більше виявляють свою волю. Але, не дивлячись на це, діти страждають від негативних переживань. При цьому вони не вміють «переживати» і вибирають неефективні копінг-стратегії у подоланні труднощів. Ці переживання мають як актуальну, обумовлену зовнішніми обставинами життя (важке економічне та політичне становище в Європі, особливо в Україні, вірусна пандемія, перехід сучасної школи до нових умов навчання тощо), так і глибинну природу вининкнення.

 Складнощі в подоланні негативних переживань підлітками також пояснюються і специфікою віку як критичного періоду розвитку з його потребами і вимогами.

 Виходячи з вищесказаного, доцільним буде вважати, що ефективна психокорекція негативних переживань підлітків повинна будуватися на основі методів, які враховують вікові характеристики дітей, допомагають їм успішно долати емоційні труднощі та формувати більш адаптивний стиль поведінки у стосунках з батьками, однолітками, а також можуть впливати на глибинні переживання.

 Таким методом психокорекційної допомоги підліткам, виходячи з нашого досвіду, є глибинно орієнтований метод символдрами.

 На сьогоднішній день немає іншого методу, який би настільки оптимально враховував нарцисичні переживання підлітка.

 У віці, коли підліток намагається довести свою дорослість та самостійність собі та іншим, психокорекція та психотерапія за методом символдрами допомагає йому розібратися зі своїми внутрішніми конфліктами і зрозуміти себе, сприяє становленню його самостійності.

 Мета даної роботи – показати ефективність методу та виявити можливості його застосування.

 Символдрама базується на принципах глибинної психології та роботі з уявою, щоб зробити наглядними підсвідомі бажання людини, її фантазії, конфлікти та механізми захисту, а також стосунки перенесення і супротиву. Символдрама сприяє їх переробці як на символічному рівні, так і у процесі терапевтичної бесіди. Цей  метод має три базових складових: ресурсну (задоволення архаїчних потреб), конфліктну (виявлення внутрішнього конфлікту),  творчу (розвиток уяви, творчих здібностей). Метод ефективний при лікуванні неврозів та психосоматичних захворювань, а також при психотерапії порушень, пов’язаних з невротичним розвитком особистості.

 Симптоматика, сімейний анамнез, психодіагностика підлітка

 На початок корекції хлопчику було 12 років. Запит на психологічну допомогу був зроблений батьками, які були занепокоєні діареєю у сина. Лікування препаратами не дало позитивних результатів. Вони звернулися до педіатра, який не знайшов «поломки» регуляторних систем у з в’язку з хворобою хлопчика і направив його до психоневролога. Підлітку був поставлений діагноз: неорганічний енкопрез. За порадою лікаря батьки звернулися до психолога.

•  На першій зустрічі хлопчик виглядав стривоженим. У кріслі сидів напружено, колінами затиснувши руки; широко відкритими очима розглядав кабінет і психолога. Коли слухав, то міцно стискав зуби і напружував м’язи шиї. У процесі бесіди поступово заспокоївся і погодився на роботу з психологом.

 Симптоматика. Хлопчик відчуває біль внизу живота кожного ранку, окрім вихідних. Ранком довго знаходиться у туалеті через діарею. Після виходу з туалету знову з’являються ті ж самі симптоми, і знову хлопчик повертається до туалету. При цьому у нього з’являється страх, що батьки підозрюють його у придумуванні хвороби. Перед виходом з дому кладе підгузок. По дорозі до школи вся увага зосереджена на утриманні калу. Але, не дивлячись на всі зусилля, все ж трохи калу виділяється на підгузок. Хлопчик це називає «привіт із попи», його охоплює страх осоромитися, і він біжить додому. Такий стан тривав три тижні після того, як він посварився з друзями і батьки звернулися до лікарів за допомогою.

 Анамнез. Хлопчик народився у селі. Коли йому виповнилося 9 років, батьки переїхали жити у місто. Адаптація до нового оточення була важкою. У стані печалі, тривоги, роздратування хлопчик знаходився рік. На початок корекції почував себе у класі вже спокійно. Сім’ю свою любить. В цілому задоволений батьками. На початковому етапі роботи характеристика матері була суперечливою. То вона була люблячою, турботливою, то надмірно контролюючою,  жорсткою та холодною. Називав її Іришкою. З гіркотою згадував, як іноді мама приходила «під мухою» та цілувала («слюнявила») його, визиваючи відразу.

 Батька оцінював як мовчазного, іноді насмішкуватого, але м’якого. Хлопчику не подобалося, що батько приділяє більше уваги матері, ніж йому. Братів, сестер не мав. Спілкувався з бабусею (матір’ю батька), часто їздив до неї, вважав своїм другом, вони мали свої секрети. Бабуся часто давала йому гроші, які він складав і часто перераховував. Близьких друзів не мав, багато часу проводив за комп’ютером.

 Аналіз розвитку особистості. Хлопчик – друга дитина у сім’ї; народився через два роки після того, як померла його сестра, що прожила чотири дні. Смерть дитини виявилася сильною психологічною травмою для матері. Вона вважала винним чоловіка, що передав дівчинці фізичну слабкість. Гнівалася на нього, ображалася. Переживала втрату, вдаючись до великих доз алкоголю. Коли завагітніла вдруге, перестала вживати спиртне. Роди були стрімкі, хлопчик був забруднений екскрементами. Материнського молока вистачило на два місяці. Емоційний стан матері був суперечливим: від любові, «заціловування» сина до байдужості та відторгнення. На першому році життя у хлопчика часто були респіраторні захворювання, порушення травлення, які супроводжувалися проносами та закрепами. До горщика привчали дуже рано – з 7 місяців. Мати постійно контролювала перед сном процес сидіння сина на горщику. Режим дня був регламентований. Коли дитині було два роки, матір стоншило і блювотні маси попали хлопчику на обличчя. Він дуже злякався, став погано спати, багато плакав. Батьки звернулися до «бабці», щоб та «зняла» страх. У два з половиною роки його віддали у дитсадок. До нового оточення хлопчик звикав дуже важко. Два місяці плакав при розлуці з батьками. Коли став учнем, у сільській школі йому було добре, хоча близьких друзів не було. У місті батьки працювали, за ним доглядала бабуся. Мати контролювала виконання уроків, батько вечорами дивився телевізор і лягав спати. На момент початку корекції міську школу хлопчик не любив через «злих» вчителів та «поганих» учнів. Вдома батьки підмічали його інтерес до сексу: підглядання, різке відкриття дверей у спальню, підслуховування ночами їхніх розмов і дій,   довге сидіння у ванні, роздивляння фотографій у журналах «Playboy», які купував собі сам. Постійно контролював дії батьків, сварив за бруд, але сам своєї кімнати не прибирав, пояснюючи це «поганими шпалерами».   У стосунках з матір’ю часто був упертим, з батьком – холодним та насмішкуватим. Постійно критикував оточуючих, учителів, учнів. Батьки жалілися на його часті приступи гніву. Інтерес до футболу,  яким три роки займався, пропав. Любив складати гроші та часто їх перераховувати. При цьому ретельно, з любов’ю розгладжував купюри і акуратно їх складав. Іноді позичав батькам і встановлював строк повернення боргу.

 Причиною хвороби стала сутичка з підлітками. Хлопці у школі запропонували йому записатися у секцію карате. Він відмовився, хлопці почали насміхатися над ним, називати дівчиною. Ця сутичка викликала гнів і сором, потім розпочалася діарея.

 Психічний стан хлопчика. Здатен до адекватного тестування реальності. Орієнтується у часі і просторі. Порушень інтелектуальних функцій не виявляється. Має схильність до розладів настрою з характером сором’язливості,  нерішучості, гніву. Підвищений рівень ситуативної та особистісної тривожності. Виражена критичність, підозрілість, образливість. Відсутні реальні життєві цілі, окрім бажання «мати побільше грошей». Сприйняття та характеристики інших поверхневі, примітивні, непослідовні. «Хороші» і «погані» образи інших не інтегровані в цільні об’єкти. Особливі труднощі має у вираженні емоцій.

 На основі аналізу симптомів можна зробити наступні висновки. У підлітка спостерігається зниження настрою, підвищений рівень тривожності, страх перед важкою хворобою, низька фрустраційна толерантність, повторні неконтрольовані акти дефекації при наявності психотравмуючої ситуації та відсутності органічної патології. Ці симптоми відповідають критеріям неорганічного енкопрезу (F.98.1 по МКБ-10).

 У відповідності до структурної діагностичної моделі О. Кернберга у хлопчика визначається обсесивно-компульсивний тип особистісної організації. Симптом енкопрезу відображає, з одного боку, труднощі у розвитку чоловічої ідентифікації, а з іншого – прихований гнів проти контролюючої матері. Хворобу можна розцінити як підсвідоме недопущення дорослішати та спробу зближення з матір’ю. Враховуючи психоаналітичний зміст симптому, структуру особистості підлітка, його вік, роботу з ним було сплановано в декілька етапів.

 Мета першого етапу: формування безпечної залежності, атмосфери прийняття та довіри, задоволення архаїчних оральних та нарцисичних потреб хлопця з використанням мотивів основного ступеню символдрами.

 Мета другого етапу: звільнення хлопчика від почуття страху та гніву по відношенню до значимих об’єктів, укріплення безпечної прихильності та поступове зняття симбіозу. На цьому етапі планувалося використати мотиви основного та середнього ступеню символдрами, також роботу з глиною у формі сімейної психотерапії.

 Мета наступного етапу: підсилення функції Я і розвиток образу «Я». Створення ситуації для вербалізації почуттів, усвідомлення зв’язку симптому з конфліктом. Формування уміння чуттєвого сприйняття тілесних відчуттів, уміння виявляти власні переваги та зберігати свою власну отриману позицію. Планувалася робота з мотивами середнього ступеню, з глиною, з елементами тілесноорієтнованої корекції.

  На заключному етапі планувалося сприяти формуванню успішної адаптації, розвитку креативності та мотивації особистісного зростання.

Система корекційних занять та завершення роботи.

Корекція здійснювалася упродовж шести місяців з частотою 2 заняття на тиждень. Всього було проведено 32 індивідуальних заняття, 8 сімейних і дві консультації для батьків.

 На перших зустрічах хлопчику було запропоновано роботу з тестами «Три дерева», «Квітка» і тестом дитячої апперцепції «Звірі». Аналіз тестів показав дистантні, конкурентні стосунки з батьком та ідеалізацію матері; почуття самотності та покинутості; фіксацію на стадії сепарація-індивідуація – жорстке, контролююче привчання до дефекації. Перші візуалізації викликали у підлітка м’язове напруження, він не міг назвати свої почуття, образ завершувався стереотипними діями: він ішов додому, лягав спати або сідав за комп’ютер. Малюнки були примітивними: простий олівець, схематичне зображення, замість сюжету – окремі фрагменти. Але у хлопчика з’явилося бажання обговорювати та аналізувати намальоване. Перші мотиви «Поляна», «Струмок» показали симбіотичну залежність від матері та труднощі у контакті з нею. Тільки при повторенні мотивів хлопчик пройшовся по поляні, пішов уздовж струмка, напився води, знайшов джерело, яке було забите камінням, розчистив його. При обговоренні мотивів він звернув увагу на те, що уникає контактів з батьками та однолітками. Учителів і учнів  назвав «придурками». Своєї агресії не усвідомлював, переніс її у проекцію. На десятому занятті після мотиву «Струмок» вперше відчув задоволення і не закінчив образ сном. За цей період – місяць – симптоматика зменшилася: почав краще спати, користувався підгузком, але перестав переносити заняття на декілька годин, акти дефекації стали значно рідшими. Після п’ятитижневої перерви налаштувався піти до школи. Обговорив з психологом тактику поведінки: відвідати один – два уроки, до моменту, коли відчує страх. Але це рішення було здійснено лише на четвертий день. Хлопчик був задоволений результатом. У нього «трохи вийшло»:  підгузок залишився сухим, у школі відвідав три уроки. Перший успіх підсилив мотивацію до одужання. Хлопчик почав ходити до школи кожного дня на 2-3 уроки.

 Мотив «Узлісся» виявив витіснені страхи. Хлопчик боявся, що з лісу вийде страховисько, тому побіг на поляну, де було сонячно і тепло. При повторенні мотиву з лісу ніхто не вийшов, але він звернув увагу на дерево. Це була красива береза, але кора виявилася шорсткою і неприємною на дотик. Але хлопчик побув біля дерева, помилувався його красою та отримав задоволення. При обговоренні мотиву висловив своє бажання спілкуватися з мамою та сказав про свій гнів і образу на неї за її байдужість. Кора дерева асоціювалася у нього зі щокою п’яної матері, яка «слюнявила» його. Також висловив своє побоювання, що мати знову може почати пити і знову стане для нього недоступною та загрозливою.

Поступово хлопчик звик до занять, у нього сформувалося позитивне перенесення на психолога. Під час візуалізацій тіло почало розслаблятися, образи стали чіткими, колоритними. Наступні вісім сеансів були присвячені сімейній психотерапії. Родині була запропонована модифікована гра «Коржик» з використанням білої глини. Метою цієї гри є опрацювання глибинних агресивних імпульсів гравців, звільнення від образи та формування у них навичок асертивної поведінки. Така робота створила умови для випуску витісненого гніву хлопчика на батьків, також він отримав доступ до почуттів та спонтанної поведінки. Під час гри він багато сміявся, виявляв вербальну агресію до всіх учасників – матері, батька, психолога. Важко переживав програш і дуже радів перемозі. У грі виявилися конкурентні стосунки батька і сина у боротьбі за увагу матері.

При обговоренні першої гри батько був здивований, що відчуває гнів до сина, але відмітив, що отримав полегшення. Сімейні мотиви «Контрабанда» і «Пограбування банку» дали можливість батькам відчути своє жорстке Супер-Его, а матері усвідомити необхідність створити умови для більш відкритого волевиявлення сина. Провокаційні дії психолога під час ігор сприяли розвитку взаємин у сім’ї та її згуртуванню.

 Після п’ятого сімейного сеансу батьки з сином пішли на ринок і купили сину і собі подарунки, а також нові шпалери для кімнати сина, про які він мріяв. Емоційний стан хлопчика покращився, він став більш впевненим.               Для нього стало можливим обговорити почуття сорому за свою слабкість та симптоматику енкопрезу,  який до цього часу пройшов. Він відвідував тепер усі уроки. Сімейні сеанси сприяли формуванню мотивації батьків для проходження власної психотерапії.

 Покращений психологічний мікроклімат у сім'ї, задовільне психічне і фізичне здоров’я хлопчика створили умови для більш глибокої роботи з базовим конфліктом. Йому  був запропонований мотив «Корова», який активізував едіпальні проблеми. В образі хлопчик не зміг підійти до корови, тому що з’явився агресивний бугай з червоними очима, відігнав хлопчика і почав обнюхувати анус корови. Цей мотив активізував кастраційну тривогу, повернулася симптоматика енкопрезу. Хлопчик перестав ходити до школи, але попросив психолога частіше проводити з ним зустрічі. При повторенні мотиву «Корова» він підійшов до корови, погладив її, але відмовився подоїти, тому що вим’я було «брудним і вонючим». При обговоренні малюнка хлопчик пожалівся, що батьки у неділю не пускають його до себе у спальню, як це було раніше. Він боїться, що вони знову перестануть звертати на нього увагу. Але підтримуюча бесіда психолога про природу материнської любові знизила рівень тривожності.

 Мотив «Печера» сприяв поглибленій роботі з діадичними стосунками «мати-дитина». Під час візуалізації печера була темною і пахла лайном, за словами хлопчика. Увійти в неї він зміг лише на слідуючому сеансі, взявши з собою мотузку, фанарик, меч і надівши протигаз. Печера всередині була брудною, стіни липучі, з них вискакували зубаті голови, які хлопчик рубав мечем. Потім він прорубав дірку у печері, стіни обмив водою з озера і відчув себе героєм (архетип героя Геракла, який вимив конюшні царя Авгія).  Після цього мотиву до хлопчика повернулася знову впевненість. Сімейна гра «Коржик» підсилила це почуття, симптоматика енкопрезу припинилася. Хлопчик впевнено сказав, що хвороба більше не повернеться. Турботливе ставлення батьків, задоволеність тим, що вони проходять свою індивідуальну психотерапію, сприяло його поверненню до школи і розвинуло мотивацію до подальшої роботи, націленої на підсилення функції Я і розвитку образа «Я».

 На цьому етапі були проведені сеанси тілесноорієнтованої корекції. У першому мотиві «Інтроспекція внутрішніх органів» хлопчик досліджував лише верхню частину тіла, нижче не спускався, тому що «там все воняло». Але подальша робота, націлена на розвиток чуттєвого сприйняття себе, дозволила йому прийняти своє тіло та отримати задоволення від повторного дослідження. Для цього використовувалися дихальна парадоксальна гімнастика Г. Стрельнікової, техніка послідовного напруження-розслаблення тіла, «роздивляння» окремих частин тіла та ін.

 На цьому етапі роботи хлопчик виявив агресію  до психолога у формі висловлювання: «Ви скоро забудете мене і те, що колись зі мною спілкувалися. Дітей у школі багато.», яке було проаналізовано психологом як виявлення почуття страху втрати об’єкта у процесі сепарації.  Страх був спровокований втратою симптому (енкопрезу), наявність якого давала можливість отримувати увагу і турботу з боку батьків і психолога. Хлопчику був запропонований мотив «Візит до лікаря». Це дало можливість обговорити його страх втратити турботу та увагу батьків і спланувати роботу на розірвання симбіозу.               Були підібрані мотиви, націлені на конфронтацію: «Дикий звір», «Таємничі двері», «Рицарський турнір», малювання на тему «Цей скажений, скажений світ», які сприяли формуванню навичок конструктивної агресії, рефлексивної взаємодії з оточуючими. Також стало можливим прокоментувати зв’язок симптомів енкопрезу з невротичним конфліктом.

 У підлітка почала формуватися мотивація до успішної соціалізації. Він почав відвідувати секцію карате. На сеансах з гордістю розповідав, що переміг своїх ворогів (хлопців, що насміхалися з нього).

 На етапі завершення продовжилася робота, націлена на підвищення самооцінки та розвиток емоційної саморегуляції. Хлопчику були запропоновані мотиви «Гора», «Узлісся», «Автопортрет», «Я через десять років», «Татуїровка». Мотив «Узлісся» надзвичайно вплинув на емоції хлопця. Він зустрівся з сильним вовком. Сценарне рішення «загодувати та примирити» визвало у нього бажання ідентифікуватися з сильним та впевненим чоловіком. Він почав цікавитися біографіями Брюса Лі та Арнольда Шварценеггера. У мотиві «Татуїровка» разом з двома друзями пішов до салону і всі троє зробили тату. У хлопчика на плечі був леопард,  у другого на спині – орел, у третього – дракон. Всі троє були дуже задоволені та відсвяткували цю подію у кафе. При обговоренні мотиву підліток сказав, що хоче мати друзів і впевнений, що вони у нього з’являться. Проаналізував риси характеру хлопців зі свого оточення, зупинившись на кращих якостях: доброзичливості, сміливості, чуйності. Стосунки з батьками на цей час були більш відкритими та довірливими. Він прийняв рішення завершити роботу з психологом. На заключному занятті він самостійно проаналізував зміни, які сталися у його житті. Був задоволений тим, що перестав боятися контактів з однолітками, у школі  йому стало спокійно. Але сепаративна тривога ще залишилася. Вона виявилася у його бажанні, щоб батьки продовжили свою психотерапію і далі були такими уважними та розуміючими його внутрішній світ.

 Ця історія мала своє продовження через півтора року. У підлітка виник конфлікт з однолітком, який визвав регресивну реакцію. Він перестав ходити до школи, сидів вдома за комп’ютером та вирізав з газет грошові купюри. Ці паперові гроші складав у пачку, знизу та зверху клав справжні і заклеював паперовою стрічкою, як у банку. Готові пачки клав у пакет. Роботу, за словами батька, виконував старанно та ретельно. Але симптомів енкопрезу не з’явилося. Батьки на консультації у психолога обговорили ситуацію і вирішили толерантно сприйняти регресію та делегувати сину прийняття рішення щодо відвідування школи. Через тиждень підліток сам захотів зустрітися з психологом. На зустрічі він висловив свій гнів «на всіх». Від візуалізацій відмовився. Психолог запропонував малювати шаржі на людей, які образили хлопця або визвали його гнів. Підліток  з задоволенням погодився і сам визначив кількість шаржів – намалює сотню. П’ять наступних зустрічей він приносив малюнки. Обговорення та психоаналітичні бесіди дали йому можливість опрацювати активовану сепаративну тривогу, гнів на батьків, що ставляться до нього  «як до дорослого». Після п’ятого  заняття він пішов з батьком на вечірню прогулянку, взяв з собою мішок з паперовими грішми, розкрив пачки і все спалив. На наступний день пішов до школи.

 Використання примітивного психологічного захисту(регресії) у стресовій ситуації вказує на недостатню розвинутість функції Я. Але, враховуючи розвинуту рефлексію хлопця у даному випадку, його прагнення до самостійного прийняття рішення та відповідальність за це, можна говорити про сприятливий прогноз у подальшому особистісному зростанні підлітка.