Презентація. "Багатоплідна вагітність."

Лекція №5 Багатоплідна вагітність. Комунальний заклад «Ніжинський фаховий медичний коледж» Чернігівської обласної ради. Викладач Лісовська Ірина Євгенівна

Багатоплідна вагітність. Актуальність теми. Багатоплідна вагітність належить до пограничних станів в акушерстві, оскільки перинатальна смертність у 6—10 разів перевищує цей показник при вагітності одним плодом. Зважаючи на велику кількість ускладнень під час вагітності і в пологах при багатоплідді, своєчасне розпізнання та проведення профілактичних чи лікувальних заходів призводять у кінцевому результаті до зниження материнської та перинатальної смертності.

- поняття про багатоплідну вагітність, причини, варіанти;діагностика в різні терміни вагітності;особливості перебігу вагітності, можливі ускладнення;- особливості ведення пологів, ускладнення для матері і плода під час пологів. План лекції:

Багатоплідна вагітність - це вагітність, яка завершується народженням двох і більше дітей. Багатоплідні пологи - народження двох та більшої кількості (незалежно живих чи мертвих) дітей від однієї вагітності. Тільки 3% жінок, у яких вагітність настала природним шляхом, будуть чекати близнюків. При цьому 33% новонароджених будуть однояйцевими близнятами, що носять однаковий набір генів, 67% малюків будуть двійнятами, які походять від двох різних яйцеклітин і різних сперматозоїдів, і тому будуть схожі один з одним не більше, ніж звичайні брати і сестри.

Чинники настання багатоплідної вагітностіВипадки народження близнюків у родоводі подружжя, більше значення при цьому має генотип матері. Попередні пологи з народженням близнят. Настання вагітності після гормонального лікування з приводу безплідності. Використання гормональних контрацептивів.

Дітей, які народились внаслідок багатоплідної вагітності, називають – близнятами. Різнояйцеві (гетерологічні) – якщо одночасно запліднюється 2 та більше яйцеклітин. Однояйцеві (ідентичні, гомологічні), якщо відбувається поділ з однієї яйцеклітини навпіл, монозиготна двійня. Однояйцеві завжди однієї статі, з однаковою групою кровіРізнояйцеві близнята можуть бути однієї або різної статіТипи розвитку двійнятЄ два типи близнят :

За типом належності плаценти: Монохоріальні близнюки – мають спільну плаценту;Біхоріальні близнюки - кожен має власну плаценту. Типи розвитку двійнят

За типом належності водної оболонки:моноамніотична двійня - двійня, за якої відсутня міжамніотична мембрана (перетинка) та обидва плоди знаходяться в одній амніотичній порожнині. Вона буває: природна - лише при однояйцевій двійні; ятрогенна - порушення цілості міжамніотичної мембрани внаслідок медичних втручань (септостомія, фетоскопічні операції);біамніотича двійня – коли кожен плід має свій амніон. Типи розвитку двійнят

1. Біхоріальна, біамніотична двійня3 . Монохоріальна, моноамніотична двійня2. Монохоріальна, біамніотична двійня. Типи розвитку двійнят

Завдання: Визначити, який тип розвитку у даних близнюків: Відповідь надати у чаті

Біхоріальна двійня. Біамніотична двійня. Відповідь: Монозиготна (однояйцева), біхоріальна, біамніотична двійня. Завдання: Визначити, який тип розвитку у даних близнюків:

Клінічні ознаки багатоплідної вагітностіа) швидке збільшення розмірів матки і невідповідність її розміру терміну вагітності, особливо у 14-17 тиж.;  б) низьке стояння передлеглої частини плоду над входом у таз у поєднанні з високим стоянням дна матки, при зовнішньому акушерському обстеженні пальпується більше двох великих частин плоду; в) раннє відчуття рухів плоду (з 15-16-го тижня) в різних місцях матки; г) надлишкова маса тіла жінки за відсутності ендокринних порушень і ознак токсикозу вагітних; ґ) розвиток недокрів'я (анемії), пізнього токсикозу;Діагностика багатоплідної вагітності

е) з 20-го тижня вагітності серцебиття плоду вислуховується в двох (і більше) точках, з «німим» проміжком між ними. Клінічні ознаки багатоплідної вагітності (продовження): Діагностика багатоплідної вагітності

Діагностику багатоплідної вагітності проводять за допомогою додаткових методів: На ЕКГ і ФКГ визначають два (і більше) серцебиття плодів. Ультразвукове дослідження дає (майже 100 % вірогідність). Результат можна отримати уже на 6-8-му тижні вагітності.

У пізні терміни вагітності ультразвукове дослідження дозволяє встановити: Факт багатоплідної вагітностіФізіологічний розвиток близнят, чи наявність дисоційованого розвитку. Вроджену патологію плодів. Зрощення плодів. Антенатальну загибель одного з плодів. Положення, передлежання, особливості розміщення пуповин плодів Розміщення і стан плаценти

Ускладнення багатоплідної вагітності

Ускладнення багатоплідної вагітності з боку плодів:затримка внутрішньоутробного розвиткувроджені вади розвиткусиндром фето-фетальної трансфузіїпатологія пупкового канатикабагатоводдяпідвищена анте-, інтра- й неонатальна смертність. Ускладнення багатоплідної вагітності Ускладнення багатоплідної вагітності з боку матері:пізній гестозанеміяпередлежання плацентипередчасне відшарування плацентианомалії пологової діяльностігіпотонічна післяпологова кровотечапередчасне переривання вагітностізбільшення маси тіла жінки

Які з перерахованих ускладнень притаманні лише багатоплідній вагітності?Ускладнення багатоплідної вагітності з боку плодівзатримка внутрішньоутробного розвиткувроджені вади розвитку: гідроцефалія, зрощення плодів, вади серця, нервової трубки, внутрішніх органів та інш.синдром фето-фетальної трансфузіїпатологія пупкового канатикабагатоводдяпідвищена анте-, інтра- й неонатальна смертність.

Які з перерахованих ускладнень притаманні лише багатоплідній вагітності?Ускладнення багатоплідної вагітності з боку плодівс) синдром фето-фетальної трансфузіїВідповідь!

Синдром фето-фетальної трансфузії – це скидання крові від одного плода (донора) до іншого (реципієнта) внаслідок незбалансованості плацентарно-плодового та внутрішньоплацентарного кровообігу за наявності у плаценті великих анастомозів між судинними руслами обох плодів. Частота становить приблизно 5%-25% монохоріальних двієнь. Ускладнення багатоплідної вагітності з боку плодів: синдром фето-фетальної трансфузії

Ускладнення багатоплідної вагітності з боку плодів: синдром фето-фетальної трансфузії Плід-донор – один з плодів при синдромі фето-фетальної трансфузії, від якого кров перетікає у судинне русло другого плода (реципієнта), при цьому у «донора» виникають гіповолемія, анемія, олігурія, маловоддя, затримка росту. Плід-реципієнт - один з плодів при синдромі фето-фетальної трансфузії , до судинного русла якого кров перетікає від другого плода (донора), при цьому у реципієнта виникають гіперволемія, поліцитемія, поліурія, багатоводдя, серцева недостатність, набряки.

Діагностика при синдромі фето-фетальної трансфузії На сучасному етапі своєчасна діагностика базується на ультразвуковому дослідженні. Перш ніж припустити наявність синдрому фето-фетальної трансфузії, слід переконатися, що двійня є дійсно монохоріальною, а плоди мають одну стать. Якщо ці критерії відсутні (дихоріальна двійня, плоди різної статі) немає підстав говорити про синдром фето-фетальної трансфузії!

Фото. Трансфузійний синдром двійнят: відмінність однояйцевих близнят. Плід-реципієнт ліворуч, розвинений відповідно терміну гестації,плід-донор із ознаками глибокої дистрофії - праворуч. Наслідки при синдромі фето-фетальної трансфузії- передчасні пологи;- передчасне відшарування плаценти;- загибель одного з плодів;- неврологічні порушення у плода, що вижив;- респіраторний та абдомінальний дискомфорт у вагітної.

Паперовий плід (fetus papyraceous) – являє собою мацерацію плода внаслідок його ранньої (кінець І – початок ІІ триместру) загибелі. При цьому плід, що загинув, стискається зростаючим амніотичним міхуром живого плода, відбувається дегідратація та часткова реабсорбція компонентів плідного яйця, що не розвивається. Ускладнення багатоплідної вагітності з боку плодів: загибель одного із плодів

УЗД багатоплідної вагітності

Вади розвитку при багатоплідній вагітності спостерігаються удвічі частіше, ніж при одноплідній. Властиві тільки багатоплідній вагітності: прояви та наслідки дисоціації кровообігу (с-м фето-фетальної трансфузії)зрощення близнят. Зустрічаються як при одноплідній, так і багатоплідній вагітності : гідроцефаліяасиметрія черепадефекти нервової системивади серця

Ускладнення багатоплідної вагітності з боку плодів: зрощені близнюки (сіамські близнюки)Сіамські близнюки — двійня, що має зрощення частини тіла одного близнюка з частинами тіла іншого. За однією теорією, таке трапляється через те, що зигота  однояйцевих близнюків не зуміла повністю розділитися внаслідок занадто пізнього поділу, за іншою — вона розпочала розділення надто рано і внаслідок невідомих причин 2 зиготи склеїлися одна з одною. Вірогідність народження сіамських близнюків становить приблизно один випадок на 200 000 пологів. Близько половини сіамських близнюків народжуються мертвими. Рівень виживання таких немовлят становить 5—25%. Частіше сіамські близнюки мають жіночу стать (70—75% випадків). Термін походить від тайських (на той час Сіам) близнюків Чанга та Енга Банкерів, що активно гастролювали по світу.

Ускладнення багатоплідної вагітності з боку плодів: зрощені близнюки (сіамські близнюки) Незвичайні сестри – Ебігейл та Британі Хенсел 1990 р н., що живуть у США. У сестер в одному тілі: три нирки, три легені, два серця, два шлунки, одна печінка, одна система репродуктивних органів, два хребти що закінчуються у спільному тазу, система кровообігу одна на двох. Сестри контролюють кожна свою половину тіла включаючи руки та ноги. Але вони протягом життя виробили гарну координацію рухів, що дозволяє їм ходити, бігати, їздити на велосипеді, автомобілі. Кожна з них має свій паспорт та диплом про вищу освіту!

Ведення вагітності: Чим більше близнят виношує жінка, тим раніше настають пологи, тому такі жінки належать до групи підвищеного ризику з невиношування і потребують профілактичної госпіталізації в стаціонар у терміні 18-22 і 31-34 тижні. За умови неускладненого перебігу жінка має бути госпіталізована в стаціонар у 37-38 тижнів вагітності, а при наявності трійні – за 4 тижні до пологів, для вирішення питання про шлях розродження. Порядок надання медичної допомоги жінкам з багатоплідною вагітністю (БВ) регламентовано Наказом МОЗ України від 08.04.2015 №205 Акушерська допомога жінкам з БВ має надаватися тільки лікарем- акушером-гінекологом. Лікування ускладнень БВ у закладах ІІІ рівня.

Профілактика ускладнень під час вагітностіПрофілактика дефектів невральної трубки:- всім жінкам з БВ має бути запропоновано вживання фолієвої кислоти в стандартному режимі. Профілактика анемії:застосування препаратів заліза в дозі 60-100 мг/добу, починаючи з 12-22 тижнів, знижує виявлення дефіциту заліза у пізніх термінах вагітності, особливо у разі її поганого харчування або дотримання вагітною вегетаріанської дієти. Профілактика прееклампсії:всім жінкам з БВ має бути рекомендовано вживання кальцію в дозі 1 г кальцію на добу починаючи з 16 тижнів;- прийом низьких доз аспірину (75-150 мг/добу) з 12 тижнів вагітності.

Перебіг та ведення пологів. Особливості ведення пологів: якщо пологова діяльність розпочалась при недоношеній вагітності і цілому плодовому міхурі, то вживають заходів щодо збереження вагітності.у разі передчасного відходження навколоплідних вод, при недоношеній вагітності і відсутності пологової діяльності, з метою запобігання післяпологовим септичним ускладненням призначають антибіотики та проводять профілактику респіраторного дистресс-синдрому. Якщо не має ускладнень, обидва плоди знаходяться в поздовжньому положенні головному передлежанні – пологи ведуть природніми пологовими шляхами!

Особливості ведення пологів. Оптимальні терміни розродження при неускладненому перебігу БВДвійня- монохоріальна (діамніотична) двійня - 36-37 тижнів,- дихоріальна двійня - 37-38 тижнів. У разі подальшого пролонгування двійні, після 38 тижнів вагітності спостерігається зростання показників мертвонароджуваності та ранньої неонатальної смертності!!!Трійня. Середній гестаційний вік на момент розродження трійні (спонтанного чи індукованого) становить 33 - 36 тижнів.

Особливості перебігу та ведення ІІ періоду пологіввигнання Плода А:- ретельний моніторинг стану матері та обох плодів;- у разі монохоріаьної двійні пуповина Плода А має бути перетиснута одразу після народження для запобігання можливій втраті крові у Плода Б через існуючі судинні анастомози у плаценті;- після народження плід А необхідно обгорнути в теплу пелюшку, перетиснути та перерізати його пуповину і передати лікарю-неонатологу для здійснення повного медичного огляду. - пологопідсилення окситоцином, епізіотомія, акушерські щипці, вакуум-екстракція плода проводяться за відповідними показаннями, як і при одноплідній вагітності;

Особливості перебігу та ведення ІІ періоду пологів. Плід Б у поздовжньому положенні:- якщо передлегла частина (голівка або сідниці) притиснуті до входу в  малий таз, слід провести амніотомію;- якщо плід знаходиться у поздовжньому положенні, але передлегла частина не притиснута до входу в малий таз, слід зачекати 1-3 перейми, доки передлегла частина не опуститься до входу в малий таз, і після цього зробити амніотомію;- проводити безперервний контроль за станом плода;- якщо раніше проводилась інфузія окситоцину, відновити її;- якщо інфузія окситоцину не проводилась, необхідно зачекати появи спонтанних переймів;- якщо протягом 10 хвилин після народження плода А спонтанні перейми не з’явилися, слід розпочати внутрішньовенну інфузію окситоцину. Плід Б у косому або поперечному положенні:- поворот на голівку або на тазовий кінець, голівка чи тазовий кінець знаходиться ближче до входу в малий таз; - у разі виконання повороту Плода Б на ніжку проведення амніотомії не рекомендується. Необхідно розпочати пошук ніжки з цілим плодовим міхуром. Головною метою подібної тактики є запобігання скороченню матки після амніотомії та фіксації плода у поперечному/косому положенні;- під час виконання того чи іншого повороту плода необхідно проводити безперервний контроль серцебиття, бути готовим до екстреного кесаревого розтину та надання реанімаційної допомоги новонародженому.2) вигнання Плода Б: Тактика залежить від положення та передлежання Плода Б.

Особливості перебігу та ведення ІІ періоду пологів. Допустимий інтервал між народженням плодів:- інтервал між народженням плодів з двійні до 30 хвилин є оптимальним;- якщо після народження Плода А пройшло 30 хвилин, а Плід Б ще не народився, потрібно:а) при задовільному прогресі пологів, при задовільному стані матері та плода пологи можна продовжити вести через природні пологові шляхи.б) при незадовільному прогресі пологів (слабкість пологової/потужної діяльності, повільне або відсутнє просування передлеглої частини) – оперативне розродження (КР для Плода Б, екстракція плода за тазовий кінець, вакуум-екстракція, акушерські щипці).

Особливості перебігу та ведення ІІ періоду пологів. Комбіновані пологи Комбінованими називають такі пологи, за яких Плід А народжується через природні пологові шляхи, а плід Б – шляхом кесаревого розтину. Для комбінованих пологів характерні високі показники неонатальної захворюваності та смертності для Плода Б, тому медичний персонал повинен бути готовим до надання реанімаційної допомоги новонародженому (Плоду Б). Показання до КР для Плода Б: - відсутність прогресу у просуванні передлеглої частини внаслідок слабкості пологової діяльності, що не піддається медикаментозній корекції;- невдала спроба зовнішнього повороту на голівку або зовнішньо-внутрішнього повороту на ніжку чи екстракції за тазовий кінець ізольовано або в поєднанні з:  - дистресом плода; - випадінням пуповини або дрібних частин плода; - матковою кровотечею.

Перебіг та ведення ІІІ періоду пологів - активне ведення ІІІ періоду пологів з обов’язковим введенням утеротоніка (окситоцин),- але без проведення тракцій за пуповину (пуповини);  - після народження посліду слід провести ретельну оцінку його будови для визначення / уточнення хоріальності та амніальності, пошук причин ускладнень вагітності (СМП, ЗРП та/або загибель плода). здійснюється  у  такому самому порядку, як і для одноплідної вагітності.• спільне перебування матері та дітей;• раннє прикладання до груді та початок грудного вигодовування;• ретельний контроль тонусу матки, кількості виділень, пульсу, AT, кольору шкіри та скарг протягом перших 6 год після пологів:- перші 2 год — не рідше ніж кожні 15 хв;- 3-я година — кожні 30 хв;- 4-а, 5-а, 6-а години — щонайменше кожну годину. Перебіг та ведення раннього післяпологового періоду

Перебіг та ведення раннього післяпологового періоду. Недостатня скоротливість діяльності перерозтягненого м`яза матки призводить до порушення відшарування плаценти. Це також можуте спровокувати виникнення кровотечі у ранньому післяпологовому періоді. Інволюція матки проходить повільніше, частіше виникають лохіометра, ендометрит. З метою їх профілактики призначають антибіотики, утеротоніки.

Перебіг та ведення пологів. Можливі ускладнення.І період пологів нерідко ускладнюється слабкістю пологової діяльності, яка є результатом перерозтягнення м’язів матки. Може супроводжуватись несвоєчасним відходженням навколоплодових вод – це може призвести до інфікування, розвитку ендометриту.ІІ періоді пологів слабкість пологової діяльності може призвести до затримки вигнання плодів. В нижньому сегменті матки знаходиться дві передлеглі частини, одна з них має зміститись догори, а друга – опуститись в до входу в таз. На це затрачається тривалий час і енергійна робота мускулатури матки. Також можлива – зміна після народження плода А положення плода Б з поздовжнього на поперечне, а також зчеплення близнят. Випадіння дрібних частин плода і пуповини, передчасне відшарування плаценти другого плода або спільної плаценти

Колізія близнят – це паталогічний стан зчеплення голівок плодів, якщо після народження тулуба плода А, що у тазовому передлежанні, голівка плода Б, що знаходиться у головному передлежанні, опустилась в порожнину малого таза. Пологи зупиняються, самостійне народження плодів у цьому випадку неможливе! Розродження проводять шляхом плодоруйнівної операції. Перебіг та ведення пологів. Можливі ускладнення.

Показання до планового кесарського розтину. Поперечне положення обох плодів або одного з них. Тазове передлежання першого плода у жінки, що народжує вперше. Зрощення близнят. Гіпоксія плодівІндукована вагітність (за допомогою методу ЕКО)Наявність у жінки екстрагенітальних захворювань чи тяжких форм гестозу, при яких пологи природними пологовими шляхами небезпечні. Тяжкі форми гестозу. Випадіння пуповини, стійка слабкість пологової діяльності.

Під час пологів має бути присутньо стільки неонатологічних бригад скільки очікується дітей та стільки ж комплектів для реанімації і первинного туалету новонароджених. Первинний туалет проводять дуже обережно. Після народження плодів визначають, якими є ці близнята - однояйцевими чи різнояйцевими, і ведуть спостереження за їх станом, тому що вони належать до групи підвищеного ризику. Новонароджених з малою масою тіла, а також недоношених, розміщують у кувезі і проводять відповідний догляд. Догляд за новонародженими

Близнюки Даніель та Девід народились з різницею лише в декілька хвилин від темношкірих батьків. Батьки і лікарі були неабияк вражені, коли побачили, що одне немовля має білосніжну шкіру. У Девіда – альбінізм. Чи можуть діти, що на фото, бути близнюками?

Рекордсменкою в номінації "пузико" стала китаянка Сяо Юбо. При зрості 167см її талія на пятому місяці вагітності була 175см! ось такою вона була до вагітностіРекорди

В животі у неї виявилось пять близннюків... Як стверджують медики, 5-ро з'являются достаточно рідко - один раз на три тисячі вагітностей. Але такого щоб об'єм живота мами був більше її зросту - такого практично не буває. Такий размір животика говорить про те, що зріст и вага майбутніх малюків буде практично стандартним - длизько 3 кг, а не 1,5 - 2 кг, як у звичайних близнят... Рекорди

Своєрідний рекорд по швидкісному пологорозрішенню багатоплідних вагітностей поставила бригада медиків з Руминського міста Галаті. «Пологовий марафон» розпочався о 6 годині ранку, коли 23 річна Олена народила 2 –х хлопчиків. В 11.30 прийшлось приймати пологи одночасно у 2-х жінок, 22 річної – Олени та 24 річної Маделіни, у обох жінок народились двійнята – хлопчик та дівчинка. В годину дня прийняли пологи у 34 річної Сільвії. А також прийняли пологи ще у 3-х жінок. За семигодинний робочий день вони встигли прийняти 4 пари двійнят! Та ще 3 малюків – всього 11 новонароджених!Рекорди

Британка з врожденою вадою, народила трійню! В її організмі одночасно функціонує дві матки. В одній матці розвивалась двійня, а в другій — третя дитина. Це були 3 пологи у жінки. Від попередніх пологів народилось по 1 й дитині. Рекорди

За світовою статистикою, четвірня народжується одна на 700 тисяч пологів. 4 січня 2021 р. в Ужгороді 20 річна жінка народила 4 близнюків: 3-х хлопчиків та дівчинку. Українські рекорди. Унікальні пологи У 2016-му році в Одесі в Оксани Кобелецької народилася п’ятірня, зачата природним шляхом. Цей випадок взагалі називають сенсаційним адже одночасно жінка виносила 2 пари однояйцевих близнят - 2–х дівчаток та 2–х хлопчиків та їхнього різнояйцевого братика близнюка. Зараз сама виховує шістьох дітей.

Олену госпіталізували на сьомому місяці вагітності, адже у неї почалася пологова діяльність. Дві дівчинки, які були зверху над третьою, буквально витиснули її. Так на світ з’явилася маленька Лікерія. Вона заважила трошки менше кілограма та мала зріст всього 34 сантиметри. Але у жінки раптово припинилася пологова діяльність. Лікарі були в шоці, адже подібного в практиці ні у кого не було. Обстежили маму – вона почувалася в нормі, двоє діток в утробі – теж. І вирішили з продовженням пологів… зачекати! Українські рекорди. Унікальні пологи 25-ти річна Олена Сєдова, яка проживає у Дніпропетровську, народжувала своїх трійняток упродовж 38 діб.

Подібне не описано у світовій практиці. Медики справді зважилися на неймовірний ризик. Важливо було втримати близнюків якнайдовше, аби вони підросли і могли краще чіплятися за життя. І доносила їх мама ще понад п’ять тижнів! Тож між сестричками, зачатими разом, стало 38 днів різниці. Молодших дівчаток батьки назвали Злата і Стефанія. Вони народилися здорові і з вагою під два кілограми. За кілька місяців між усіма трьома дівчатками вже не було видно різниці, адже Лікерія сестричок наздогнала і у вазі, і у зрості. Українські рекорди. Унікальні пологи Лікерія народилась 16 квітня, а Стефанія та Злата 24 травня!

Останній тиждень травня – Міжнародний день близнюків! Дякую за увагу!