Презентація "Гломерулонефрит"

Самбірський фаховий медичний коледж Підготувала викладач медсестринства у внутрішній медицині Волошинська Наталія

Гломерулонефрит

Діагноз 2014 р. 2015 р. 2016 р. Гострий гломерулонефрит 6 8 4 Хронічний гломерулонефрит 58 66 70 Хронічна хвороба нирок 247 262 279 Вперше виявлено 26 15 19 Пацієнти на гемодіалізі 18 21 20 Статистичні дані по м. Самбір та Самбірському районі

План Будова нирки та нефрона, його функції. Річард Брайт – батько нефрології. Етіологія гломерулонефриту. Класифікація. Клініка, діагностика, лікування. Хронічний гломерулонефрит.

АКТУАЛЬНІСТЬ: Сечовидільна система забезпечує виведення з організму азотистих шлаків, рідини. Ця система регулює АТ, об῾єм циркулюючої крові , підтримує кислотно - лужну рівновагу та електролітний обмін в організмі. Захворювання нирок посідають значне місце серед хвороб, вирізняються тяжкістю прогнозу та складністю діагностики. Гломерулонефрит займає 3 місце серед усієї патології нирок

АНАТОМІЯ НИРКИ Нирка парний паренхіматозний орган бобовидної форми Маса100-200г, розміри 11:6:4см

Функції нирки 1. Утворення сечі (утворення первинної сечі) 2.Реабсорбція ( утворення вторинної сечі)

«Батько нефрології» Річард Брайт

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Двобічне захворювання нирок імунно-запального характеру з переважним ураженням ниркових клубочків і втягненням до патологічного процесу ниркових канальців, інтерстицію та судин нирок.

Термін “гломерулонефрит” об’єднує гетерогенну групу захворювань, які незавжди пов’язані з певним етіологічним чинником, але мають однакові патогенетичні механізми, тому виділяють первинний та вторинний гломерулонефрит.  

Первинний гломерулонефрит Пов’язаний з безпосереднім впливом на нирку певних факторів, здебільшого це є стрептокок групи А , серотипи 4,6,12,18,25,49, які отримали назву “нефрогенних“.

Причини гострого гломерулонефриту - стафілококова інфекція, - віруси (гепатиту В, С, вітряної віспи, корі, Коксакі, краснухи, ВІЧ, грипу. - вакцинація також є одним із факторів виникнення ГГ, причому у 2/3 випадків ураження виникає після 2 або навіть 3 ін'єкції вакцини.

До виникнення і прогресування гломерулонефриту може приводити наявність в організмі вогнищ хронічної інфекції: каріозних зубів, запалення мигдаликів (тонзиліт), додаткових пазух носа (гайморити, фронтити), а також охолодження, схильність до алергічних реакцій, перевтома.

ПАТОГЕНЕЗ 80 % імунокомплексний - на дію екзогенного чинника з частковим фагоцитозом та розвитком безпосередньої імунологічної відповіді у вигляді проліферації та диференціації В-лімфоцитів, які синтезують антитіла до певного антигена, забезпечуючи первинну імунну відповідь, шляхом утворення імунних комплексів у судинному руслі та стінках капілярів клубочків 20% аутоімунний – злоякісний чи хронічний перебіг

Морфологічні зміни Мінімальні субендотеліальні чи субепітеліальні зміни в мезоангії; Фокальні – в окремих гломерулах; Дифузні - мембранозні потовщення стінок капілярів без клітинної проліферації; Ендокапілярно - проліферативний з вираженою проліферацією ендотелію та збільшенням нейтрофільних лейкоцитів; Екстракапілярно - проліферативний з дегрануляцією та некрозами з послідуючимсклерозом капілярів, паренхіми

КЛАСИФІКАЦІЯ ПЕРВИННОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ За перебігом : гострий, підгострий (злоякісний), хронічний Варіанти гострого гломерулонефриту: нефритичний; нефротичний; ізольований сечовий; нефротичний, з гематурією та гіпертензією

Активність: період початкових проявів; період розгорнутих проявів; період зворотного розвитку; перехід у хронічний Функція нирок: без порушення функції; з порушенням функції; гостра ниркова недостатність

НЕФРИТИЧНИЙ ВАРІАНТ Помірні набряки на обличчі; Артеріальна гіпертензія, тахікардія; Сечовий синдром: протеїнурія 1-3 г/л; гематурія; лейкоцитурія; циліндрурія

НЕФРОТИЧНИЙ ВАРІАНТ масивні набряки – на обличчі, кінцівках, анасарка; протеїнурія – добова екскреція понад 3 г або 50 мг/кг: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія; гіперхолестеринемія, можлива гіпокоагуляція

ІЗОЛЬОВАНИЙ СЕЧОВИЙ ВАРІАНТ загальний стан практично не страждає, характерні лише зміни у сечовому осадку: стійка гематурія різного ступеня вираженості, яка періодично може бути у вигляді макрогематурії; протеїнурія помірна, до 1 г/л, непостійна. Недивлячись на такий перебіг, дуже рідко буває повне одужання, можлива трансформація в хронічний ( гематурична форма).

Ознаки гострого гломерулонефриту захворювання починається гостро, через 2-3 тижні після перенесеної ангіни або іншої перенесеної стрептококової інфекції; характеризується зменшенням кількості сечі, зміною її кольору («м'ясні помиї»), набряками тіла, які виникають швидко, іноді на протязі декількох годин і локалізуються на обличчі, тулубі, кінцівках. Приблизно в половині випадків захворювання стерігається підвищенням артеріального тиску (гіпертензія);

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ СИНДРОМИ ГОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ Сечовий Нефротичний Гіпертензивний

СЕЧОВИЙ СИНДРОМ ренальні симптоми: - болі в попереку ( позитивний симптом Пастернацького ) - олігурія ( сечі менше , ніж 500 мл на добу ) - анурія - протеїнурія : селективна ( альбуміни) - гематурія : в межах 1,5 - 10 х 10 6/л, мікро -< 15- 20, значна > 100 в п/ зору

лейкоцитурія : помірна, короткотривала, в межах 50 в полі зору; - циліндрурія : еритроцитарні, гіалінові та зернисті циліндри, при наявності зернистих ( злущений епітелій з еритроцитами) циліндрів прогноз для одужання неблагоприємний, - зміна густини сечі: гіперстенурія при значній протеїнурії та олігурії

Зміни зі сторони серцево-судинної системи: - брадикардія, рідше тахікардія, - підвищення артеріального тиску, в більшій мірі діастолічного, переважно утримується недовго, не сягає високих цифр. - болі зазвичай ніколи не виходять на перший план, носять тупий ниючий характер.

NB! ГГ можна підозрювати у випадку виявлення в сечі еритроцитів і білка в поєднанні з АГ і набряками через 1- 4 тижні після стрептококової чи іншої інфекції. характерні діагностичні критерії гострого гломерулонефриту гіпертензія, набряки, брадикардія.

Обстеження: Загальний аналіз сечі - поєднання протеїнурії (до 3 г\ добу на протязі 2-8 тижнів) та гематурії (в полі зору 5-50 еритроцитів, сеча набуває вигляду «м'ясних помиїв» проба за методом Зимницикого Визначення водного балансу

- Загальний аналіз крові - легка анемія, помірний лейкоцитоз, еозинофілія, лімфопенія, зростання ШОЕ до 20-50 мм\год - Біохімічний аналіз - гіпопротеїнемія (60 г\л і нижче), диспротеїнемія (зменшення альбумінів та збільшення вмісту глобулінів), поява С-реактивного протеїну, підвичення сіалових кислот, гіперхолестеринемія, гіперліпідемія. Підвищений вміст креатиніну, сечовини, залишкового азоту (нирковий комплес )

- Біопсія з патоморфологічним дослідженням нефробіоптату дозволяє виставити нозологічний діагноз - ЕКГ при АГ виявляє перевантаження лівого шлуночка і можливі порушення ритму - зростання титру антистрептолізинових антитіл

УЗД нирок: контури гладкі, розміри незмінені або збільшені (при ГНН), ехогенність знижена

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ Режим: ліжковий не менше 2 тижнів, з поступовим розширеннм, враховуючи набряки, гіпертензію та протеїнурію. Дієтотерапія: стіл № 7 з обмеженням солі та рідини, у перші 2 тижні обмеження тваринного білка (виключення м’яса) 0,5-1,0 г/кг, рекомендуються цукрово-фруктові дні.

БАЗОВА ТЕРАПІЯ Антибактеріальні середники: пеніцилін ( амоксицилін, флемоксин) 30 – 50 мг/кг до 14 днів, макроліди ( еритроміцин 20-30 мг/кг, кларитроміцин 10 -15 мг/кг); Антигістамінні: супрастин, кларитин 1 мг/кг Симптоматичні засоби: гіпотензивні, діуретики

Діуретики Sol. Lasicis ( Furosemidi)1% - 2 ml – 2 (5) мг/кг/добу; Furosemidi 0,04 – 2 мг/кг/добу ( per os) Aldactoni 0,025 (Verospironi) 5-10 мг/кг/добу; Hipothiasidi 0,025 – 2 мг/кг/добу Indopamini ( xipamini) Torasemidi (trifas) 5 мг – 2-3 рази в тиждень При значних набряках лазикс чи фуросемід в/в При тривалих – петльові діуретики переривчасто через 1 – 3 дні

Гіпотензивні - спазмолітики (папаверин+дібазол) - інгібітори АПФ: еналаприл, лізиноприл, - антагоністи ангіотензивних рецепторів ІІ – лазартан, вальсатран, - антагоністи кальцію - дилтіазем,діпкордин, лекардіпін, фелодіпін - β-блокатори – небілет (небіволол), корведілол (коріол)

Для покращення ниркового кровотоку та попередження тромбоутворення (реологічні) : - дезагреганти та ангіопротектори( курантил пентоксифілін, трентал, клопідогрель, еуфілін 5 мг/кг ), - антикоагулянти ( гепарин 100-300 од/кг, фраксипарин, клексан. тиклід). Нестероїдні протизапальні протягом 2- 4 тижднів: ібупрофен ,месулід. Мембраностабілізатори ( віт А,Е,С,есенціале) Відновлення функції нирок – ентеросорбція - леспенефрил, кетостерил, екстракопроральна сорбція – плазмаферез, гемосорбції

Прогностично несприятливі симптоми переходу гострого гломерулонефриту в хронічний Нейтрофільний лейкоцитоз на початку захворювання Рецидивуюча макрогематурія протягом 3 місяців Поєднання протеїнурії та гематурії Зниження канальцевих функцій Рентгенологічне збільшення площі нирок на 60% і більше Лейкоцитурія Початок захворювання у шкільному віці Супутній хронічний тонзиліт

ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ- це група захворювань гломерул, які характеризуються персистуючим прогресуючим запаленням, склеротичними та деструктивними процесами з ураженням інших відділів нефрона, зокрема тубулоінтерстиціальним склерозом. Характеризується хвилеподібним перебігом з вираженим поліморфізмом у клініці та є найбільш частою причиною хронічної ниркової недостатності і складає біля 40% випадків, які потребують діалізу чи трансплантації нирок

КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ За перебігом: - латентний; - безперервно-рецидивуючий За формою: - нефротична; - гематурична; - змішана

За активність процесу: - період клініко-лабораторних проявів; - період часткової ремісії; - період повної клініко-лабораторної ремісії Функція нирок: збережена; порушена; хронічна ниркова недостатність

Хронічний гломерулонефрит . а — вигляд поверхні, б — на розрізі, в, г — мікроскопічна картина.

ЗМІШАНА ФОРМА (набряково - гіпертензивна) найбільш важка, прогностично неблагоприємна, швидко приводить до ниркової недостатності, навіть при адекватній та своєчасній терапії. в клініці є ознаки інтоксикації різного ступеню , набряки , не завжди є звязок між ступенем набряків та протеїнурією , які поєднуються із сухістю шкіри та слизових, зниженням маси тіла, енцефалопатією, підвищеним артеріальним тиском, який є стійким та резистентним до гіпотензивних засобів. Сечовий синдром включає в себе всі можливі прояви: протеїнурію > 2,5 г/добу, гематурію, лейкоцитурію, циліндрурію.

ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ - Гормони у вигляді пульс-терапії: преднізолон 30 мг/кг в/в краплинно, через день, чергуючи з плазмофорезом, або перорально 1 – 2 мг/кг; - Цитостатики, при резистентності до гормонів - Сечогінні - лазікс до 5 мг/кг - Інгібітори АПФ: енап 0,5- 0,8 мг/кг , як анитпротеїнуричний - Гіпохолестеринемічні ( ліпідал, пробукол) - Реологічні ( гепарин, фраксипарин, тиклід, клексан, курантил, трентал)

Прогностично несприятливі симптоми переходу гострого гломерулонефриту в хронічний Нейтрофільний лейкоцитоз на початку захворювання Рецидивуюча макрогематурія протягом 3 місяців Поєднання протеїнурії та гематурії Зниження канальцевих функцій Рентгенологічне збільшення площі нирок на 60% і більше Лейкоцитурія Початок захворювання у шкільному віці Супутній хронічний тонзиліт

КЛІЧНІ ОЗНАКИ УРЕМІЇ - АНЕМІЯ як наслідок зменшення синтезу еритропоетину нирками; зменшене вживання та всмоктування заліза. - НЕВРОПАТІЯ з розвитком парестезій, вегетативних порушень травного каналу, судин, серця. -НИРКОВА ОСТЕОДИСТРОФІЯ: остеомаляція, фіброзний остит, остеопороз, остеосклероз. - ЕНДОКРИННІ ПОРУШЕННЯ : гіпотиреоз - АЦИДОЗ: задишка, тахіаритмія. - АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ. - ГЕНРАЛІЗОВАНА МІОПАТІЯ - ІМУНОДЕФІЦИТНИЙ СТАН. - ГІПЕРАЗОТЕМІЯ,ЗНИЖЕННЯ КЛУБОЧКОВОЇ ФІЛЬТРАЦІЇ.

ЛІКУВАННЯ ХНН ДІЄТА з обмеженням білка, який корелюється ступенем клубочкової фільтрації: КФ=50 мл/хв - 1 г/кг; КФ=!0 мл/хв -0,3 г/кг. -КОРЕКЦІЯ АНЕМІЇ з допомогою вітамінних комплексів, фолієвої кислоти, препаратів заліза, андрогенів. -ДЛЯ ПРИГНІЧЕННЯ ПАРАТГОРМОНУ - оксикальцитріол. -КОРЕКЦІЯ КИСЛОТНО –ЛУЖНОЇ РІВНОВАГИ – цитрат натрію, бікарбонати -КОРЕКЦІЯ ГЕПЕРАЗОТЕМІЇ - ентеросорбція, гемодіаліз. ПОКАЗИ ДО ГЕМОДІАЛІЗУ: сечовина > 35 ммоль/л КФ менше 10 мл/хв, креатинін крові > 0,4 ммоль/л застійна серцева недостатність та злоякісна гіпертензія, набряк легень та мозку

ХРОНІЧНА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ - ЦЕ НЕЗВОРОТНЄ ПОРУШЕННЯ УСІХ ФУНКЦІЙ НИРОК, ЯКЕ Є РЕЗУЛЬТАТОМ ПОГІРШЕННЯ ЕКСКРЕТОРНОЇ, МЕТАБОЛІЧНОЇ ТА СЕКРЕТОРНОЇ ФУНКЦІЙ, ЩО ВЕДЕ ДО РОЗВИТКУ КЛІНІЧНИХ СИМПТОМІВ УРЕМІЇ.

ПРИЧИНИ ХНН: Природжені вади розвитку; вторинний пієлонефрит; Хронічний чи підгострий гломерулонефрит; Туберкульоз нирок; Обструктивна уропатія ( камінці, пухлини); Системні гломерулопатії (СЧВ, ДМ, СС, ЦД, амілоїдоз).