Розробка теоретичного заняття на засадах компетентностей

Методична розробка теоретичного заняття № 1 (16)

 

З дисципліни   «Педіатрія»

Спеціальність 223 «Медсестринство»

Спеціалізація «Лікувальна справа»

Тема: «Захворювання нирок і сечових шляхів. Гломерулонефрит. Нефротичний синдром. Пієлонефрит. Гостра і хронічна ниркова недостатність»

Курс: III

Кількість навчальних годин: 2

 

1. Науково-методичне обґрунтування теми:

За твердженнями науковців, хвороби нирок та сечовивідних шляхів у дітей залишаються нагальною проблемою в педіатрії, яка несе в собі суттєве соціальне навантаження. Поширеність захворювань нирок і сечової системи у дітей впродовж останніх 5 років в Україні зросла з 40 до 56/1000 дитячого населення.

Інфекції сечової системи (ІСС) є найбільш поширеними інфекціями у дітей до 2 років та посідають друге-третє місце серед усіх інфекцій дитячого віку, поступаючись лише захворюванням дихальних шляхів та кишковим інфекціям. При чому на першому році життя від ІСС частіше страждають хлопчики (3,7 % проти 2 % у дівчаток), потім спостерігається протилежне співвідношення. У хлопчиків до 3 років ІСС є найбільш частою причиною лихоманки та нерідко розвиваються на фоні аномалій розвитку органів сечової системи. Загалом запальні захворювання органів сечової системи в останні роки складають 77-89% всіх випадків госпіталізації дітей у нефрологічні стаціонари.

Пієлонефрит та гломерулонефрит – це тяжкі ураження нирок, перебіг яких супроводжується порушенням функції ряду систем і всіх видів обміну, що призводить до ранньої інвалідизації дітей та підлітків.

Вивчення даної теми дозволить студентам спрогнозувати можливість виникнення захворювання нирок у дитини , вчасно виявити захворювання, забезпечити належний догляд за хворою дитиною та профілактику ускладнень.

 

Методична мета: формування у студентів клінічного мислення за допомогою інформаційної лекції.

 

2. Результати навчання:

 

Фахові компетенції

• Здатність до критичного мислення;
• Здатність до клінічного мислення;
• Здатність до пошуку інформації.

 

Ознайомитись:

• з  етіологією та клінічними проявами нефротичного синдрому;
• з захворюваннями та станами, що приводять до гострої ниркової недостатності;
• з причинами виникнення та симптомами хронічної ниркової недостатності.

 

Знати:

• Чинники розвитку гломерулонефрита та пієлонефрита;
• Патогенез гломерулонефрита;
• Клінічні синдроми гломерулонефрита;
• Методи забору сечі;
• Інструментальні методи дослідження нирок;
• Групи препаратів для лікування захворювань нирок;
• Особливості догляду за хворими дітьми;
• Особливості дієти при гломерулонефриті;
• Особливості дієти при пієлонефриті;
• Анатомію та аномалії розвитку сечової системи;
• Диспансерні заходи при захворюваннях нирок.

 

Загальні компетентності:

• здатність застосовувати отримані знання на практиці;
• здатність до аналізу та систематизації інформації;
• здатність бути критичним та самокритичним;
• володіти навиками спілкування з хворими дітьми;
• уміння працювати індивідуально і в команді.

 

Оснащення заняття: методична розробка теоретичного заняття, мультимедійне забезпечення, німі графи.

 

3.Методи навчання:

 

Словесні: пояснення нового матеріалу із застосуванням презентації; розповідь студентів, запитання для студентів та викладача, бесіда студентів з викладачем. 

 

Наочні: тестові завдання,  графологічні схеми,  німі графологічні схеми,  питання до теми.

 

Практичні: завдання для самостійної роботи  студентів, матеріали для активації студентів під час лекції.

 

4. Методи контролю: фронтальний, індивідуальний.

 

IV. Міждисциплінарна інтеграція

 

№ п/п	Дисципліни	Знати	Вміти
1. Попередні (забезпечуючи) дисципліни
1.	Анатомія людини та фізіологія людини	Будову та функції нирок	Визначати розташування нирок
2.	Основи латинської мови з медичною термінологією	Медичну термінологію	Застосовувати медичну термінологію у роботі для правильного оформлення діагнозу та медичної документації.
2.	Фармакологія та медична рецептура	Основні  групи лікарських препаратів, їх взаємодія з організмом, побічні дії, показання, протипоказання.	Правильно застосовувати  лікарські препарати з урахуванням показань та протипоказань. Виписування рецептів.
3.	Загальний догляд	Методику обстеження, догляду за хворими, забір аналізів. Заповнювати документацію.	Вимірювати температуру тіла, робити графічний запис. Проводити забір аналізів. Виконувати лікарські призначення, ін’єкції в/м, в/в, п/ш.
4.	Внутрішня медицина	Етіологію, патогенез, клінічні прояви гломерулонефриту, пієлонефриту, методи діагностики, лікування, профілактики	Проводити обстеження хворих. Оцінювати показники лабораторних методів обстеження крові, сечі.
ІІ. Наступні дисципліни
1.	Анестезіологія та інтенсивна терапія	Знати клінічні прояви ниркової недостатності	Надати невідкладну допомогу при гострій та хронічній нирковій недостатності.
ІІІ. Внутрішньодисциплінарна інтеграція
1.	Педіатрія	АФО нирок та сечових шляхів	Провести обстеження, оцінити стан дитини та показники аналізів крові, сечі. Провести збір аналізів сечі по Нечипоренко, Зимницькому.

 

6. Література

 

Основна:

«Педіатрія» за ред. С.К. Ткаченко, Р.І. Поцюрко - Київ «Здоров’я» 2011р.

Практикум з педіатрії в модулях: навч. посіб./ Н.О.Курдюмова, Т.Г.Поліщук – К.: Медицина. 2011h/

Алгоритми виконання практичних навичок з педіатрії Л.В. Виноград,  Л.О. Мініна Київ «Здоров’я» 2006р.

 

Додаткова:

«Педіатрія» за редакцією проф.. О.В. Тяжкої., Вінниця 2009р.

Накази МОЗ України № 436 від 31.08.2004 про затвердження клінічних Протоколів лікування дітей зі спеціальності “Дитяча нефрологія”.

 

Методична:

Д. Максименко, М. М. Філоненко «Педагогіка вищої медичної освіти», підручник – К.: «Центр учбової літератури. 2014 рік. – 288 с.

 

 

 

7. Зміст теоретичного матеріалу

Планування роботи на занятті

Етап заняття	Зміст заняття
Підготовчий етап (10 хв.) 1. Організація навчання.   2. Оголошення теми заняття.   3. Повідомлення мети та завдання   лекції.	Перевірка присутніх,  перевірка готовності до заняття.  Розповідь викладача.   Розповідь викладача.
Основний етап (60 хв.) Викладання лекційного матеріалу за планом: І. Гломерулонефрит.                Етіологія гломерулонефриту                Класифікація гломерулонефрит                Патогенез.                Клініка та діагностика: а) основні синдроми б) лабораторні та інструментальні методи досліджень.                Дієта та медикаментозне лікування гломерулонефриту                Профілактика  ускладнень та рецидивів ІІ. Пієлонефрит                Етіологія: а) збудники б) чинники                Класифікація.                Патогенез                Клінічні прояви                Принципи лікування.                Профілактика III. Нефротичний синдром IV. Гостра ниркова недостатність:                Причини виникнення                Стадії розвитку V. Хронічна ниркова недостатність	Пояснення викладача    Питання до студентів. Доповідь викладача, мультимедійна презентація Доповідь  викладача.   Фронтальне опитування.   Доповідь викладача Доповідь викладача. Доповідь викладача. Доповідь викладача. Доповідь викладача. Доповідь викладача. Доповідь викладача Доповідь викладача, діалог зі студентами, заповнення німої графологічної схеми.
Заключний етап (10 хв.). Узагальнення основних теоретичних понять 1. Підбиття підсумків заняття. Рефлексія діяльності.    2. Резюме лекції, загальні висновки.   3. Відповіді на можливі запитання 4.Завдання для самопідготовки студентів до практичного завдання №1.	Рефлексія діяльності на занятті (співставлення завдань заняття із власною діяльністю на занятті) у формі бесіди. Узагальнення та систематизація знань: вирішення типових ситуаційних задач   Питання до тем, тестові завдання, графологічні схеми.

План лекції

 І. Гломерулонефрит.

5.               Етіологія гломерулонефриту
6.               Класифікація гломерулонефрит
7.               Патогенез.
8.               Клініка та діагностика:

а) основні синдроми

б) лабораторні та інструментальні методи досліджень.

3.               Дієта та медикаментозне лікування гломерулонефриту
4.               Профілактика  ускладнень та рецидивів

ІІ. Пієлонефрит

7.               Етіологія:

а) збудники

б) чинники

8.               Класифікація.
9.               Патогенез
10.          Клінічні прояви
11.          Принципи лікування.
12.          Профілактика

III. Нефротичний синдром

IV. Гостра ниркова недостатність:

3.               Причини виникнення
4.               Стадії розвитку

V. Хронічна ниркова недостатність

Зміст лекції:

1. Гострий гломерулонефрит – імунно–інфекційне запальне захворювання клубочків з двобічним ураженням і втягуванням у процес канальців, артеріол, строми нирок.

Етіологія

 

Головним чинником є нефритогенні штами бета – гемолітичного стрептокока групи А.

Чинниками, що сприяють розвиткові захворювання, є чинники небактеріального походження, а саме:

дія вологого холоду,

травма поперекової ділянки,

надмірна інсоляція,

повторне введення вакцин та сироваток,

непереносимість ліків,

спадковість

Виникнення первинного гломерулонефриту – це наслідок взаємодії генетичних, інфекційних чинників з чинниками небактеріального походження.

 

Основні механізми розвитку гломерулонефриту:

 

Ушкодження нирок імунними комплексами

Активація системи комплементу

Активація системи локальної гіперкоагуляції та фібринолізу

Порушення мікроциркуляції в канальцях, утворення мікротромбів

Порушення структур базальних мембран епітелію та посилення їх проникності

Склероз та руйнування клубочків

Хронізація ниркового процесу

 

КЛАСИФІКАЦІЯ

Основою робочої клінічної класифікації ГН у дітей в Україні є прийнята в 1976 р. у м. Вінниці класифікація первинного ГН.

 

Форма	Активність ниркового процесу	Стан ниркових функцій
Гострий ГН - з нефритичним синдромом; - з нефротичним синдромом; - з ізольованим сечовим синдромом; -з нефротичним синдромом, гематурією та/чи гіпертензією.	Період початкових проявів. Період зворотного розвитку. Перехід в хронічний ГН.	- без порушення функції нирок; - з порушенням функції нирок; - гостра ниркова недостатність.
Хронічний ГН - нефротична форма - змішана форма - гематурична форма	Період загострення. Період часткової ремісії. Період повної клініко-лабораторної ремісії.	- без порушення функції нирок - з порушенням функції нирок - хронічна ниркова недостатність
Підгострий (швидкопрогресуючий) ГН		- з порушенням функції нирок; - хронічна ниркова недостатність

 

Клінічно розрізняють

- ізольований сечовий синдром - сечовий синдром (протеїнурія, гематурія, циліндрурія) без екстраренальних проявів (може відмічатися при гострому ГН чи бути виходом іншого клінічного синдрому при хронічному ГН),

- нефритичний синдром - екстраренальні прояви (набряки та/чи гіпертензія) та сечовий синдром у поєднанні з нормальною чи мінімально зміненою протеїнограмою у вигляді гіпергамаглобулінемії (варіант гострого ГН),

- гематурична форма - сечовий синдром з переважанням гематурії (варіант хронічного ГН, може маскувати хворобу Берже, спадковий нефрит, захворювання тубулоінтерстиційної тканини й судин нирок, дизметаболічні нефропатії, тощо),

- нефротичний синдром (при гострому ГН) чи форма (при хронічному ГН), змішана форма (при хронічному ГН) - висвітлені окремо, в "Протоколах діагностики і лікування нефротичного синдрому".

 

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

3.1. Клінічні критерії:

макрогематурія чи гемоглобінурія

артеріальна гіпертензія

набряки

Основні можливі клінічні прояви

початок - поступовий з наростанням симптомів або за 7-21 день до появи перших ознак - причинний фактор (інфекція, сенсибілізація, вакцинація, введення білкових препаратів, переохолодження, стрес, тощо)

симптоми інтоксикації

олігурія

абдомінальний синдром

біль в попереку

інтестінальний синдром

гіпертермія

порушення сечопуску

артралгії

висипка

 

Клініка

Умовно розрізняють початковий період гострого гломерулонефриту, період розпалу (до 4тиж ), період зворотного розвитку процесу (2 – 3 міс. і більше) або переходу у хронічний гломерулонефрит.

Початковий період частіше проявляєтьсячерез деякий час після перенесеної гострої інфекції. У перші дні захворювання з’являються загальні симптоми, а саме:

погіршення загального стану,

слабкість, втомлюваність,

головний біль,

нудота, блювання,

зниження апетиту,

підвищення температури тіла до 38*С,

мала кількість виділеної за добу сечі,

пастозність обличчя.

Невдовзі з’являється блідість обличчя, набряк тканин стає поширеним, змінюється колір сечі, яка стає іржавою.

Іноді у початковий період можуть з’являтися симптоми ниркової еклампсії:

різкий головний біль,

раптове блювання,

порушення свідомості,

різке підвищення АТ,

зниження зору,

судоми.

Початковий період може бути й малосимптомним.

Період розпалу гломерулонефриту характеризується такими синдромами:

1. Синдромом гострого ураження ниркових клубочків,

2. Набряковим синдромом

3. Серцево – судинним синдромом

4. Мозковим синдромом

Синдром гострого ураження ниркових клубочків (сечовий синдром) проявляється порушенням сечовиділення – олігурія, анурія, та патологічними змінами сечі – протеїнурія, гематурія, циліндрурія.

Олігурія – один з ранніх і частих проявів гломерулонефриту. Добовий діурез може зменшуватися до 80 – 100 мл, при цьому визначають високу питому вагу (1040 – 1050 і більше). В окремих випадках спостерігають повну затримку сечі – анурію. Олігурія зникає на 4 – 6 день після призначеного лікування.

Протеїнурія – постійний симптом гломерулонефриту. Рівень білка в сечі коливається від 1% до 30% і вище.

Гематурія – один з найважливіших симптомів, частіше це мікрогематурія, коли кількість еритроцитів не перевищує 20 – 40 екземплярів у полі зору.В перші дні захворювання може проявитися макрогематурія, інтенсивність якої зменшується до 3 – 4 тижня. Макрогематурія змінює колір сечі на іржавий. Гематурія виявляється протягом кількох місяців.

Циліндрурія проявляється переважно гіаліновими, рідше зернистими, епітеліальними циліндрами.

Набряковий синдром – один з частих та ранніх проявів захворювання. Набряк виникає в перші дні захворювання, на 3- 4 день він поширюється. Спостерігають набряк обличчя, повік уранці, потім набряк прогресує і поширюється на все тіло, з’являється рідина у плевральній, черевній, перикардіальній порожнинах. Набряки щільні, рідина багата на білок і натрію хлорид.

Серцево-судинний синдром проявляється:

підвищенням АТ на 30 – 40 мм рт ст,

розширенням меж серця,

послабленням тонів серця,

ніжним систолічним шумом на верхівці серця,

акцентом 2 тону над легеневою артерією,

іноді екстрасистолією,

рідше задишкою, ціанозом

 

Гіпертензивний синдром – його тривалість - 8 – 10 діб. Нормалізація тиску супроводжується поліпшенням загального стану.

Залежно від переваги того чи іншого синдрому розрізняють гострий гломерулонефрит з нефритичним синдромом (переважає сечовий синдром з макрогематурією), гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом (проявляється набряковий синдром у 100% випадків), гострий гломерулонефрит з ізольованим сечовим синдромом (діагностується за тривалою мікрогематурією), гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом, гематурією та гіпертензією – змішана форма.

Клінічні форми хронічного гломерулонефриту формуються на 2 –му році після перенесеного гострого гломерулонефриту. Виділяють нефротичну, гематуричну та змішану форми хронічного гломерулонефриту.

З кожним новим загостренням хронічного гломерулонефриту чіткіше проявляютьсясимптоми недостатності нирок з порушенням їх функцій, уражаються інші органи і системи.

 

Розрізняють 3 функціональних стадії хронічного процесу:

1 стадія – період компенсаторної хронічної недостатності нирок. Порушення функції нирок незначне і має тенденцію до нормалізації. Залишковий азот і сечовина крові підвищуються тільки в період загострення.

2 стадія – період значного порушення фільтраційної функції нирок. Залишковий азот і сечовина крові підвищені.

3 стадія - стадія декомпенсації ниркових функцій. Клінічна картина має прояви азотемічної уремії. Концентраційна функція нирок втрачена. Підвищені залишковий азот, сечовина крові та креатинін.

 

 

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

 

В періоді розгорнутих клінічних проявів захворювання та на початку зворотного розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару і включає режим, дієту, диференційоване призначення патогенетичних, симптоматичних засобів в залежності від варіанту ГН, усунення провокуючих факторів. Підтримуюча терапія проводиться амбулаторно тривало (1-2,5 роки).

Перед призначенням препаратів враховуються:

можливість спонтанної ремісії,

необхідність призначення симптоматичної терапії ще до застосування патогенетичних засобів,

можливі ускладнення та побічні ефекти лікування.

Основним принципом лікування залишається індивідуальний підхід.

Режим фізичного навантаження

Період розгорнутих клінічних проявів - ліжковий режим протягом не менше 2 тижнів від початку захворювання (чи загострення).

Розширення режиму (кімнатний) - при зменшенні активності патологічного процесу в нирках (зменшенні набряків, артеріальної гіпертензії, макрогематурії). Поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолодження.

На першому році від початку захворювання відвідання дитячих колективів не рекомендується (для школярів - організація учбового процесу в домашніх умовах).

Дієтотерапія

В періоді розгорнутих клінічних проявів (або загострення) ГН використовуються раціони №7 по Певзнеру.

Обмеження солі проводиться:

в перші 2 тижні гострого процесу,

при вираженному набряковому синдромі та/чи гіпертензії надалі.

Обмеження м`яса проводиться

в перші тижні гострого процесу,

при азотемії.

Під час глюкокортикоїдної терапії необхідно збільшити вміст калію та кальцію в харчуванні (сухофрукти, печена бульба, кефір, молоко, курага, ізюм, поступово сир та петрушка).

При застосуванні сечогінних препаратів - збільшити надходження калію з їжею.

В періоді ремісії - стіл №5, рекомендовано 1-2 вегетаріанські дні на тиждень.

Вживання рідини

Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, значних набряках та гіпертензії. В інших випадках кількість рідини, що надійшла в організм, не лімітується, але контролюється. Об`єм рідинного навантаження (випито+в продуктах харчування+довенно) має відповідати втратам - діурез напередодні+блювота+рідкий стілець+200-250 мл (чи 250 мл/кв.м поверхні тіла).

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти.

Усунення провокуючих ГН факторів

Проводиться з урахуванням попереднього захворювання та наявності вогнищ інфекції.

Антибактеріальна терапія, як правило, призначається на 2-4 тижні (при наявності активних вогнищ інфекції або високих титрів АСЛ-О в динаміці - довше). Використовуються полусинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспоріни II-III покоління (дози коригуються при нирковій недостатності) в поєднанні з антигістамінними препаратами I-II покоління (за показаннями).

При виявленні TORCH-інфекції призначаються противірусні препарати за прийнятими схемами, при визначенні маркерів гепатиту - інтерферонотерапія, при документованому специфічному процесі - заходи, відповідно до виявленного чинника (протисифілітичні, протималярійні, протитуберкульозні, тощо).

Сечогінні препарати

Застосовуються петльові, тиазидні, калійзберігаючі діуретики (при відсутності азотемії та гіперкаліемії), осмодіуретики.

При значному набряковому синдромі перевага надається інфузійній терапії зі швидкістю 20-25 крапель на хвилину, в кінці довенно вводиться лазикс. Застосовуються розчини полюглюкіна, реосорбілакту, реополіглюкіна, реоглюмана (10-15 мл/кг), декстрану (10-40 мл/кг), іноді - 10-20-50% розчин альбуміну 0,5-1 мг/кг.

При тривалих набряках звичай призначаються петльові діуретики в преривчатому режимі (через 1-3 дні).

При вичерпаних можливостях діуретичної терапії можливе застосування ультрафільтрації, парацентезу.

Використання фітопрепаратів, як правило, малоефективне, але може бути альтернативою в лікуванні резистентних набряків.

При застосуванні сечогінних препаратів слід пам`ятати:

добір дози і шляху введення проводиться індивідуально в залежності від стану дитини, відповіді на ініціальну дозу;

ефект діуретиків зменшується при низькому онкотичному тиску чи набряку інтерстицію нирки;

при відсутності ефекту від препарату збільшувати дозу слід поступово, під контролем діурезу, гематокріту, рівня калію крові, ЕКГ;

дробне введення має переваги в зв`язку з більш рівномірним перерозподілом рідини в організмі;

необхідно узгоджувати початок дії та тривалість ефекту від препарату з режимом дитини (щоб максимум не припадав на сон);

для молодшої вікової групи характерна значна лабільність водно-електролітного балансу;

можливість діуретичниого ефекту від глюкокортикоїдів на 7-10 день їх застосування.

Гіпотензивні препарати

Препаратами вибору є інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), антагоністи ангіотензивних рецепторів (АРА)II, ділтиазем, блокатори бета-рецепторів, діуретики, їх комбінації. У випадку загрози еклампсії дом`язово вводять допамін, лазікс, при еклампсії - прямі вазоділятатори довенно чи допамін, бета-блокатори, внутрішньо - нітрати. При судомах - лікування у відділенні інтерсивної терапії згідно відповідного протоколу.

Докладніше гіпотензивну терапію викладено у "Протоколі лікування ренальної гіпертензії".

Відновлення функції нирок

При порушенні азотовидільної функції нирок проводиться інфузійна терапія сольовими розчинами з форсуванням діурезу, ентеросорбція (ентеросгель, інші), призначаються препарати, що знижують вміст азотистих речовин в крові (кетостерил, леспенефрил, тощо).

При неефективності консервативної терапії та наростанні азотемії - екстракорпоральні методи детоксикації.

Патогенетичне лікування

До "агресивних" методів, які грубо порушують гомеостатичні процеси і призначаються на етапі вираженої активності патологічного процесу (в першу чергу при НС, швидкопрогресуючому ГН) відносять глюкокортикоїди, цитостатичні і альтернативні препарати, плазмаферез (впливають на імунне запалення) та гепарін (діє на неімунні фактори прогресування). Більш м`яка, "зберігаюча", нефропротекторна дія притамана препаратам, що впливають на неімунні фактори прогресування ГН - делагілу, інгібіторам АПФ, антиагрегантам, антагоністам кальція, АРА, нестероїдним протизапальним препаратам, гіполіпідемічним засобам, мембраностабілізаторам.

 

2.Гострий пієлонефрит

 

Гострий пієлонефрит – інфекційно–запальне захворювання з ураженням канальців та інтерстиціальної тканини нирок із залученням до цього процесу тканин чашечок і мисок.

Етіологія

Причиною виникнення пієлонефриту є проникнення в сечові шляхи різнихмікроорганізмів, які мають властивість прикріплюватися до клітин слизової оболонки та проникати через захисні бар’єри, а також мають певну токсиногенність і вірулентність. Для виникнення запального процесу в ниркахмають значення такі мікроорганізми: кишкова паличка, клебсієла, протей, ентерококи, стафілококи. Мікроорганізми найчастіше проникають у миски нирок висхідним шляхом – через сечоводи. Цей шлях є характерним для дівчаток та дітей старшого віку. У дітей раннього віку мікроорганізми проникають частіше гематогенним або лімфогенним шляхами.

 

 КЛАСИФІКАЦІЯ

Класифікація пієлонефриту у дітей

Форма	Перебіг	Активність	Функція нирок
Первинний (необструктивний) Вторинний (обструктивний)	Гострий Хронічний а) рецидивуючий б) латентний	Активна стадія Часткова клініко-лабораторна ремісія Повна ремісія	Збережена Порушена Хронічна ниркова недостатність

 

Клініка

У клінічній картині домінує синдром загальної інтоксикації, який має такі прояви:

- температура тіла досягає 38 – 40*С,

- слабкість, млявість, неспокій,

- порушення сну,

- головний біль,

- нудота, блювання,

- можливі менінгеальні знаки без патологічних змін спинномозковоїрідини (симптоми менінгізму)

Іноді над синдромом загальної інтоксикації в клінічній картині переважає шлунково–кишковий синдром, який характеризується:

- нудотою і блюванням,

- болем у животі,

- діареєю,

- розвитком кишкового токсикозу та ексикозу

Може проявлятися урологічний синдром (больовий), для якого характерний біль у попереку або нижній ділянці живота. Для виявлення цього синдрому у разі стертої клінічної картини можна застосувати виявлення симптому Пастернацького – посилення болю під час перкусії у ділянці проекції нирок.

Також спостерігається дизуричний синдром:

- болісні сечовипускання,

- сечовиділення часті, малими порціями

Для діагностики пієлонефриту найважливіше значення має сечовий синдром, за якого з’являються:

- каламутна сеча з пластівцями і осадом,

- нейтрофільна лейкоцитурія,

- бактеріурія (понад 100 тис. мікробних тіл в 1 мл сечі),

- протеїнурія (до1%),

- еритроцитурія не характерна, але у полі зору можуть бути еритроцити (до 10).

Таким чином, для клінічної картини гострого пієлонефриту характерні синдроми :

- загальної інтоксикації,

- шлунково – кишковий,

- урологічний (больовий),

- дизуричний,

- сечовий.

Особливості клінічних проявів гострого пієлонефриту спостерігають у дітей 1-го року життя, що пов’язано з перевагою загальних симптомів над локальними. Тому в клінічній картині гострого пієлонефриту у дітей раннього віку визначаються такі синдроми:

- токсикозу,

- дегідратації,

- метаболічного ацидозу

 

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

 

В активній стадії захворювання та на початку зворотнього розвитку лікування здійснюється в умовах стаціонару (у нефрологічному відділенні) і включає режим, дієту, призначення етіотропних, патогенетичних, симптоматичних засобів, нормалізацію уродинаміки, підвищення захисних сил організму.

Підтримуюча терапія проводиться за прийнятими протоколами амбулаторно.

Основним принципом лікування являється індивідуальний підхід.

Режим фізичного навантаження

Активна стадія - ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації, в наступному - кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури.

Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолодження.

Дієтотерапія

Лікувальне харчування: стіл 5, при порушенні функції нирок – стіл 7а, 7.

• обмеження солі - за наявності порушення функції нирок та/чи артеріальної гіпертензії;
• обмеження м`яса - при порушенні функції нирок.

Вживання рідини

Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу - 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години).

Прийом рідини обмежується при порушенні функції нирок, гіпертензії, обструктивних уропатіях.

Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей - морси, напої з журавлини, брусниці, тощо.

Антибактеріальна терапія

Основна терапія.

Стартова терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам`ятати, що препарат емпіричної терапії повинен:

діяти на збудника, що найчастіше зустрічається,

не бути нефротоксичним,

мати переважно бактеріцидний ефект,

створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі.

Препаратами першого ряду є:

•                 «захищені пеніциліни» (амоксицилін/клавунат, ампіцилін/сульбактам),
•                 цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефуроксім, цефаклор, цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидім, цефоперазон),
•                 фторхінолони (не рекомендується призначення у дітей до 12 років у зв`язку з можливим впливом на формування кістково-хрящової системи, але застосовуються при ускладненому ПН, виділенні P. aeruginosaчи полірезистентних грамнегативних збудників по життєвим показанням) 2-4 покоління (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин).
•                 триметоприм/сульфаметаксозол чи триметоприм/сульфаметрол.

Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за наявності порушення функції нирок. Як правило, лікування починається парентерально із переходом на прийом препаратів (можливо - в межах однієї групи) per os після нормалізації температури (ступінчата терапія).

При збереженні інтоксикації, гіпертермії, патологічного сечового синдрому понад 3 діб проводять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості). До альтернативних препаратів відносять:

• цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім),
• комбіновані препарати - цефоперазон/сульбактам,
• аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).

Окрім того, виділяють антибактеріальні препарати резерву - карбапенеми (іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид), фосфоміцин. При супутній урогенітальній інфекції використовуються відповідні препарати - орнідазол (тіберал), нітроімідазоли (наксоджин), макроліди (роксітроміцин, мідекаміцин, азітроміцин, джозаміцин, кларітроміцин), тощо.

Комбінована антибактеріальна терапія призначається:

•                 при септичному перебігу захворювання,
•                 для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за відсутності можливості визначення збудника,
•                 ПН, викликаному мікробними асоціаціями або урогенітальними інфекціями,
•                 полірезистентності збудника.

Патогенетична та посиндромна терапія

Детоксикація здійснюється шляхом водного навантаження та застосування дезінтоксикаційних препаратів (ліпін, ентеросорбенти). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину.

При гіпертермії застосовуються жарознижуючі - парацетамол, німесулід.

У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати.

Призначається нормазе строком до 5-7 діб, при можливості - пробіотики (лінекс, бактісубтіл, йогурт, біоспорин, біфі-форм, симбітер), за показаннями - пребіотики (фруктоза, лактоза) чи синбіотики (віта баланс-3000, екстралакт, біфілакт-екстра).

За необхідності призначаються антигістамінні та протигрибкові препарати.

Мембраностабілізуючі препарати застосовуються після завершення програмного лікування як підтримуюча терапія чи в періоді розгорнутих клінічних проявів при приєднанні порушення цитомембран в інших органах (токсичний гепатит, вторинна кардіопатія, тощо) за загальноприйнятими схемами.

Інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії, використовуються - еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, периндоприл, моексіприл, квінаприл, спіраприл, лозартан, ірбесартан, кандесартан, валсартан.

Інгібітори ЦОГ-2 застосовуються в активній фазі захворювання.

Можливе призначення засобів неспецифічної імуностимуляції.

 

 

 

Фітотерапія.

Фітопрепарати, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: канефрон, урофлюкс, цистенал, уролесан, фітолізин.

Офіцинальні фітосуміші та лікувальні чаї, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: збір сечогінний №1 та 2, «Ніерон», «Ортоцинар», «Рутон», зелений чай.

 

ГНН, ХНН

ГНН ( гостра ниркова недостатність) – синдром, який розвивається в результаті раптового виключення функцій нирок. Він проявляється олігурією чи анурією, підвищенням концентрації сечовини та креатиніну в крові, ознаками порушення канальцевих функцій нирок.

ХНН (хронічна ниркова недостатність) – необоротне порушення гомеостатичних функцій нирок, пов’язане з важким прогресуючим нирковим захворюванням.

 

ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ХРОНІЧНОЮ НИРКОВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ

Хронічна ниркова недостатність (далі ХНН) – порушення функцій нирок, що спостерігається протягом трьох і більше місяців, виникає в результаті прогресуючої загибелі нефронів і строми при хронічному захворюванні нирок (далі ХЗН), підгострозлоякісному гломерулонефриті або після гострої ниркової недостатності із тривалістю анурічного періоду понад 3 тижні.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ

3.1 Клінічні критерії:

- початок - поступовий

- переважання клініки основного ниркового захворювання на ранніх стадіях ХНН (I-II), в подальшому - однотипове уремічне пошкодження органів та систем з варіаціями поєднання клінічних симптомів та їх вираженості

Основні можливі клінічні прояви:

• симптоми інтоксикації (в’ялість, втомлюваність, нудота);
• симптоми зміни об'єму рідини (ніктурія, зневоднення на фоні поліурії, набряки - при олігурії чи анурії, перикардит, плеврит, асцит, набряк мозку);
• скелетні аномалії (біль в кістках, скелетні деформації, ренальна остеодистрофія, остеопороз);
• ендокринні порушення (затримка росту і статевого розвитку, гіперпаратиреоз, гіпотиреоз, зменшення ваги тіла, інсулінорезистентність, імпотенція, інфертильність);
• порушення з боку серцево-судинної системи (артеріальна гіпотензія при поліурії та гіпертензія при олігурії, лівошлункова гіпертрофія, перикардит, дилятаційна та вторинна кардіоміопатія, міокардит, аритмія, серцево-судинна недостатність);
• гематологічні порушення (дефіцитна анемія, геморагічний синдром)
• 4 неврологічні симптоми (загальмованість, астенія, психози, полінейропатія, слабкість рухів, інсомнія, судоми, тремор, порушення пам’яті, зниження уваги та як крайні прояви – ступор і кома);
• шлунково-кишкові розлади (анорексія, нудота, блювота, метеоризм, гастрит, виразка, панкреатит, езофагіт, коліт, стоматит);
• імуно-дефіцитний стан (часті та тривалі інфекції, септичні ускладнення, схильність до новоутворень, гепатити, ВІЛ);
• сухість та десквамація шкіри, свербіж;
• порушення зору (зниження гостроти зору, ретинопатія, синдром «червоних очей», зірчастий ретиніт);
• тунельний сухожильний синдром.

 

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

Обсяг лікувальних заходів при ХНН залежить від стадії захворювання і включає

- лікування причинного захворювання (при ХЗН),

- ренопротекцію,

- замісну терапію,

- попередження і лікування ускладнень,

- діаліз (перитонеальний і гемодіаліз)

 

Лікування причинного захворювання.

Проводиться згідно відповідних протоколів за умов активності патологічного процесу з відповідною корекцією доз препаратів в залежності від стадії ХНН. Не бажано застосовувати нестероїдні та стероїдні протизапальні препарати, цитостатики (за винятком захворювань сполучної тканини).

Ренопротекція.

Проводиться з метою максимально тривалого збереження залишкової функції нирок на етапі до діалізу.

Дієта без зниження або із помірним зниженням білку при обов’язковому застосуванні кетостерилу із розрахунку 1 капсула на 5 кг маси дитини на добу (за наявності показань – внутрішньовенного аміностерилу).

Замісна терапія.

Включає гормональну терапію (еритропоетином, кальцитріолом тощо) та ниркову (діаліз, трансплантація).

Замісна терапія еритропоетином, кальцитріолом.

Попередження і лікування ускладнень

Дієтотерапія і водний режим

Основні завдання:

- зниження азотистого навантаження,

- забезпечення незамінними амінокислотами,

- компенсація енергетичних витрат.

 

 

 

8. Матеріали активізації студентів під час викладання лекції

1.               Загальна будова сечової системи
2.               Функціональна одиниця нирки
3.               Які особливості сечової системи призводять до запальних процесів;
4.               Чому пієлонефрит частіше виникає у дівчаток ?
5.               Кількість сечовипускань новонародженої дитини та дитини до 6 місяців;
6.               Діурез дитини 6 років;
7.               Особливості харчування при захворюваннях нирок?
8.               Для якого захворювання в аналізах сечі характерні піурія, бактеріурія;
9.               Для якого захворювання характерні гематурія, протеїнурія;
10.          Показники аналізу сечі по Нечипоренко;
11.          З якою метою проводять аналіз сечі за Зимницьким ?

 

Задача № 1

 

У 3 річної дівчинки, яку доставили до дитячої лікарні, зі слів матері: загальна слабкість, млявість, погіршення апетиту. Захворіла раптово.

Об’єктивно: стан дитини середньої тяжкості. Шкіра і видимі слизові оболонки бліді, сухі. Температура тіла – 38,2 ⁰С. Тургор тканин знижений. Язик сухий, обкладений білуватим нальотом. Легеневе дихання везикулярне. Тони серця ослаблені. Живіт м’який не болючий. Печінка і селезінка не промацуються. Випорожнення оформлені. Сеча каламутна.

1.               Визначте захворювання, обґрунтуйте
2.               Якими дослідженнями можна підтвердити цей діагноз ?

3.  Особливості догляду та харчування цієї дитини, профілактика ускладнень.

 

Задача № 2

 

У хлопчика 8 років після перенесеної ангіни з’явилися ранкові набряки на обличчі, підвищився АТ до 130-80мм.рт.ст., сеча стала кольору м’ясних помиїв.

1.               Оцініть показники АТ;
2.               З якими станами треба диференціювати  гематурію?
3.               Які обстеження необхідні для підтвердження діагнозу?

 

 

 

 

Заповнити діагностичний алгоритм

 

№	Симптоми	Пієлонефрит	Гломерулонефрит
1.	В-гемолітичним стрептококом
2.	Бактеріями
3.	Олігоанурія
4.	Піурія
5.	Гематурія
6.	Циліндрурія
7.	Бактеріурія
8.	Поліурія
9.	Протеїнурія
10.	Блювота
11.	Гіпертензія
12.	Набряки
13.	Болі при сечовипусканні
14.	Сеча у вигляді м’ясних помиїв
15.	Різко позитивний симптом Пастернацького